Menurut CMS, lebih daripada 5 bilion tuntutan perubatan dihantar untuk pembayaran setiap tahun. Pengekodan standard adalah penting untuk memastikan tuntutan-tuntutan ini diproses secara konsisten. Syarikat insurans, pembayar pihak ketiga, dan peraturan persekutuan dan negeri telah menyatakan kebimbangan yang semakin meningkat mengenai kepentingan pengekodan tepat untuk perkhidmatan pesakit luar.
Apabila pembekal gagal mematuhi keperluan pengekodan yang diperlukan untuk prosedur pesakit luar pengebilan, peluang untuk penagihan tidak wajar dinaikkan.
Medicare menggunakan PPS (Sistem Pembayaran Calon) dan jadual bayaran yang menggunakan kaedah penggantian yang berdasarkan jumlah tetap. Terdapat PPS dan jadual bayaran individu berdasarkan perkhidmatan yang disediakan.
Sistem Pembayaran Calon
- Hospital pesakit akut
- Agensi kesihatan rumah
- Hospis
- Hospital pesakit luar
- Kemudahan psikiatri pesakit
- Kemudahan pemulihan pesakit dalam
- Hospital penjagaan jangka panjang
- Kemudahan kejururawatan yang mahir
Jadual Bayaran
- Pakar Perubatan
- Perkhidmatan ambulans
- Perkhidmatan makmal klinikal
- Peralatan perubatan tahan lama, prostetik, orthotics, dan bekalan
Di bawah Jadual PPS dan Fi, setiap pembekal akan membayar balik jumlah yang telah ditetapkan berdasarkan kod prosedur yang dilaporkan. Pengekodan tidak tepat mungkin mengakibatkan kegagalan untuk mematuhi keperluan pengekodan.
Terdapat sepuluh kawasan yang dikaitkan dengan pengekalan prosedur pesakit luar yang salah.
- Melaporkan unit perkhidmatan yang tidak betul
- Pengebilan tidak sesuai untuk perkhidmatan pemerhatian
- Melaporkan caj yang tidak betul disebabkan penerangan chargemaster yang sudah lapuk
- Mengemukakan bayaran pendua atau kegagalan untuk mematuhi garis panduan NCCI (Inisiatif Kebenaran Kod Kebangsaan) untuk Medicare dan Medicaid
- Pelaporan kod prosedur prosedur yang tidak sesuai
- Pemilihan kod E / M (Evaluasi dan Pengurusan) yang tidak betul
- Melaporkan prosedur "rawat inap sahaja" pada tuntutan pesakit luar
- Mengemukakan tuntutan untuk perkhidmatan yang tidak diperlukan secara perubatan
- Kegagalan untuk mematuhi kaedah pembubaran prosedur berbilang
- Perkhidmatan yang diberikan oleh pelatih, pemastautin atau profesional lain dengan status yang tidak diluluskan tanpa penyelia doktor yang diperlukan
Kesalahan pengekodan boleh dikaitkan dengan beberapa faktor.
- Tekanan dan / atau sekatan masa
- Kegelapan
- Kurang pengalaman pengekodan
- Kesilapan manusia
- Kurang komunikasi
- Borang pertemuan pesakit yang sudah lapuk
Faktor-faktor ini cenderung tidak disengajakan tetapi apabila kesalahan pengkodan terjadi secara konsisten, pembekal mungkin dianggap sebagai melanggar Akta Tuntutan Palsu untuk amalan pengebilan yang kasar. Penipuan kadang kala dikelirukan dengan penyalahgunaan. Penyalahgunaan adalah bil yang tidak disengajakan untuk barang atau perkhidmatan yang belum disediakan. Empat kawasan umum yang dikenal pasti sebagai Penipuan atau Penyalahgunaan adalah:
- Bil untuk Peralatan Perubatan Tidak Sediakan
Kawasan penipuan Medicare yang paling biasa adalah bil untuk Alat Perubatan Tahan Lama (DME). DME merujuk kepada peralatan perubatan yang diperlukan untuk keadaan perubatan atau fizikal pesakit. Ia termasuk kerusi roda, katil hospital, dan lain-lain peralatan itu. Penyedia akan membiayai Medicare untuk peralatan yang tidak diterima oleh pesakit. Skuter mobiliti telah sangat popular untuk skim penipuan Medicare.
- Bil untuk Perkhidmatan Tidak Pernah Dilaksanakan
Dalam hal ini, bil pembekal untuk ujian, rawatan atau prosedur tidak pernah dilakukan. Ini boleh dimasukkan ke dalam senarai ujian yang diterima oleh pesakit dan tidak pernah diperhatikan. Penyedia mungkin juga memalsukan kod diagnosis untuk menambah ujian atau perkhidmatan yang tidak diperlukan.
- Caj Upcoding
Memudaratkan tahap perkhidmatan atau prosedur yang dilakukan untuk menagih lebih atau menerima kadar pembayaran balik yang lebih tinggi dianggap sebagai upcoding. Upcoding juga berlaku apabila perkhidmatan yang dilakukan tidak dilindungi oleh Medicare tetapi pembekal membebankan perkhidmatan tertutup di tempatnya.
- Caj Unbundling
Sesetengah perkhidmatan dianggap semua termasuk. Unbundling adalah bil untuk prosedur secara berasingan yang biasanya dikenakan caj sebagai satu bayaran. Sebagai contoh, bil pembekal untuk dua mamogram skrining unilateral, bukannya bil untuk 1 mammogram skrining dua hala.
Tuntutan pengkodan dengan tepat membiarkan pembayar insurans mengetahui simptom, sakit atau kecederaan pesakit dan kaedah rawatan yang dilakukan oleh doktor. Kesalahan pengekodan berlaku apabila tuntutan diserahkan kepada syarikat insurans dengan diagnosis salah atau kod prosedur tuntutan. Pengekodan tidak tepat boleh menyebabkan banyak hasil negatif. Adalah penting bahawa pejabat perubatan membina sistem pematuhan yang boleh menghalang pelanggaran keperluan pengkodan perubatan.