Yang Membayar Utama, Sekunder, atau Tersier untuk Tuntutan Perubatan

Memahami Penyelarasan Manfaat

Penyelarasan manfaat (COB) adalah istilah yang digunakan apabila pesakit mempunyai dua atau lebih pelan insurans kesihatan. Peraturan-peraturan tertentu digunakan untuk menentukan pelan insurans kesihatan mana yang dibayar utama (pertama), menengah (kedua) atau tertiari (ketiga). Terdapat beberapa garis panduan untuk menentukan bagaimana pesanan pejabat perubatan mesti membiayai setiap pelan insurans kesihatan:

Peraturan yang bergantung / tidak bergantung

Peraturan Tanggungan / Tidak Bertanggungjawab terpakai bagi pelanggan pelan insurans kesihatan dan pasangan pelanggan. Pembayar utama adalah pelan insurans kesihatan yang meliputi pesakit sebagai pekerja, pelanggan atau ahli. Pembayar sekunder adalah pelan insurans kesihatan yang merangkumi pesakit sebagai tanggungan.

Peraturan Ulang Tahun

Peraturan hari lahir itu terpakai kepada kanak-kanak yang bergantung jika ibu bapa berkahwin, tidak dipisahkan, atau mempunyai perintah penjagaan bersama yang tidak menentukan tanggungjawab perlindungan kesihatan. Peraturan hari lahir menyatakan pembayar utama ditentukan oleh ibu bapa yang hari lahirnya jatuh pertama dalam tahun kalendar. Sekiranya kedua-dua ibu bapa mempunyai hari jadi yang sama, pelan insurans kesihatan yang menyediakan liputan lebih panjang adalah pembayar utama.

Peraturan Pengaman

Peraturan Pengaman terpakai bagi anak-anak yang bergantung kepada ibu bapa yang bercerai atau terpisah tanpa perintah perceraian. Perintah pembayar insurans mengikut perintah ini:

1. Ibu bapa penjaga
2. Pasangan suami isteri penjaga
3. Ibu bapa bukan penjagaan
4. Pasangan dari ibu bapa bukan penjaga

Sekiranya ada surat perceraian, pelan insurans kesihatan ibu bapa yang ditugaskan oleh mahkamah untuk membawa perlindungan insurans kesihatan untuk kanak-kanak itu adalah pembayar utama.

Peraturan Pelanggan

Peraturan Pelanggan menentukan:

1. Apabila pelanggan mempunyai pelan insurans kesihatan yang aktif dan pelan COBRA (Pelan Konsolidasi Anggaran Omnibus Konsolidasi ), pelan insurans kesihatan yang aktif adalah pembayar utama.
2. Apabila pelanggan atau pasangan pelanggan mempunyai pelan insurans kesihatan yang aktif dan pelan COBRA, pelan insurans kesihatan pelanggan adalah pembayar utama.
3. Apabila pelanggan mempunyai pelan insurans kesihatan yang aktif dan pelan insurans kesihatan yang tidak aktif, pelan insurans kesihatan yang aktif adalah pembayar utama.
4. Apabila pelanggan mempunyai dua pelan insurans kesihatan yang aktif, pelan insurans kesihatan yang aktif paling lama adalah pembayar utama.

Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer atau MSP merujuk kepada manfaat Medicare apabila Medicare bukanlah insurans utama. Medicare menghendaki semua pembekal penjagaan kesihatan mengetahui bagaimana untuk menentukan bila Medicare adalah insurans utama dan menengah untuk pesakit Medicare mereka. Medicare adalah utama apabila pesakit adalah:

1. 65 atau lebih tua dan mempunyai pelan kesihatan kumpulan kecil melalui majikan semasa mereka atau melalui majikan semasa pasangan mereka
2. 65 atau lebih tua dengan insurans melalui pelan persaraan
3. Orang cacat dan mempunyai pelan kesihatan kumpulan kecil melalui majikan semasa mereka atau melalui majikan semasa pasangan mereka

Dalam contoh bahawa insurans utama menafikan tuntutan itu, Medicare hanya boleh membayar dalam keadaan tertentu.

Insurans Liabiliti Pihak Ketiga

Bagi perkhidmatan yang berkaitan dengan kemalangan, insurans liabiliti pihak ketiga berikut harus selalu difailkan sebagai utama:

1. Kenderaan Bermotor atau Insurans Auto termasuk tiada kesalahan, dasar atau Med Pay
2. Insurans Pampasan Pekerja
3. Insurans Pemilik Rumah
4. Insurans Penyelewengan
5. Insurans Liabiliti Perniagaan

Medicaid - The Payer of Last Resort

Medicaid sentiasa pembayar jalan terakhir. Ini bermakna bahawa Medicaid sentiasa membayar di mana berlakunya pelan insurans kesihatan yang lain. Penerima dikehendaki menyimpan Medicaid mengenai sebarang maklumat insurans kesihatan. Penyedia juga bertanggungjawab untuk memberitahu Medicaid mengenai insurans pihak ketiga yang mereka temukan serta memaklumkan Medicaid tentang pembayaran pihak ketiga yang mereka terima bagi pihak penerima.