HMO, PPO, EPO, POS - Rancangan Yang Harus Anda Pilih?

Memahami penjagaan terurus adalah bahagian penting dalam memilih rancangan kesihatan

Untuk memilih insurans kesihatan yang terbaik untuk anda dan keluarga anda, anda perlu memahami perbezaan antara pelan kesihatan HOSO, PPO, EPO, dan POS. Mereka adalah akronim bagi pelbagai jenis pelan penjagaan yang dikendalikan yang terdapat di kebanyakan kawasan.

Gambaran keseluruhan

Untuk rujukan, pelan penjagaan tidak terurus dipanggil pelan indemniti.

Ini adalah rancangan kesihatan yang tidak mempunyai rangkaian pembekal, dan hanya membayar balik sebahagian daripada bayaran anda untuk sebarang perkhidmatan perubatan yang dilindungi. Pelan indemniti telah jatuh hati sejak beberapa dekad yang lalu dan sangat jarang hari ini. Pelan indemniti pergigian masih lagi biasa, tetapi hampir semua pelan perubatan utama komersil menggunakan penjagaan terurus

[Pelan indemniti tetap perubatan dianggap manfaat terkecuali di bawah Akta Penjagaan Mampu, dan tidak tertakluk kepada peraturannya; liputan di bawah pelan indemniti tetap tidak dianggap sebagai liputan penting minimum, yang bermaksud bahawa orang yang mempunyai rancangan ini tidak dianggap dilindungi, dan tertakluk kepada penalti mandat individu ACA .].

Perhatikan bahawa satu lagi akronim yang sering digunakan, HSA , tidak merujuk kepada jenis penjagaan terurus. HSA bermaksud akaun simpanan kesihatan, dan pelan yang memenuhi syarat HSA boleh menjadi rancangan HMO, PPO, EPO, atau POS. Pelan yang memenuhi syarat HSA mesti memenuhi keperluan reka bentuk pelan khusus yang ditetapkan oleh IRS, tetapi mereka tidak terhad dari segi jenis penjagaan yang dikendalikan yang mereka gunakan.

Untuk memilih jenis pelan kesihatan yang terbaik untuk situasi anda, anda perlu memahami enam cara penting pelan kesihatan boleh berbeza dan bagaimana setiap ini akan memberi kesan kepada anda.

Seterusnya, anda perlu mengetahui bagaimana HMO, PPO, EPO, dan POS merancang setiap kerja, dari segi enam mata perbandingan.

Mata Perbezaan

Enam cara asas HMO, PPO, EPO dan rancangan POS berbeza adalah:

Bagaimana Pelan Bandingkan

Peraturan insurans kesihatan berbeza-beza dari negeri ke negeri dan kadang-kadang suatu pelan tidak akan melekat tegas pada reka bentuk pelan tipikal. Gunakan jadual ini sebagai panduan umum, tetapi baca cetakan bagus pada Ringkasan Manfaat dan Liputan untuk setiap pelan yang anda sedang mempertimbangkan sebelum anda mendaftar. Dengan cara itu, anda pasti pasti apa yang setiap pelan akan diharapkan daripada anda, dan apa yang anda boleh harapkan daripadanya.

Memerlukan PCP

Memerlukan rujukan

Memerlukan pra-kebenaran Membayar untuk penjagaan di luar rangkaian Perkongsian kos Adakah anda perlu memfailkan kertas kerja tuntutan?
HMO Ya Ya Tidak biasanya diperlukan. Sekiranya diperlukan, PCP melakukannya. Tidak Biasanya lebih rendah Tidak
POS Ya Ya Tidak biasanya. Sekiranya diperlukan, PCP mungkin melakukannya. Penjagaan daripada rangkaian mungkin mempunyai peraturan yang berbeza. Ya, tetapi memerlukan arahan PCP. Biasanya lebih rendah dalam rangkaian, lebih tinggi untuk rangkaian luar. Hanya untuk tuntutan daripada rangkaian.
EPO Tidak Tidak Ya Tidak Biasanya lebih rendah Tidak
PPO Tidak Tidak Ya Ya Biasanya lebih tinggi, terutamanya untuk penjagaan di luar rangkaian.

Hanya untuk tuntutan daripada rangkaian.

Keperluan Doktor

Sesetengah jenis insurans kesihatan memerlukan anda untuk mendapatkan doktor penjagaan primer. Dalam rancangan kesihatan ini, peranan PCP sangat penting bahawa rancangan itu akan memberikan PCP kepada anda jika anda tidak memilih satu daripada senarai pelan dengan cepat. Rancangan HMO dan POS memerlukan PCP.

Dalam rancangan ini, PCP adalah doktor utama anda yang juga menyelaras semua perkhidmatan penjagaan kesihatan anda yang lain. Sebagai contoh, PCP anda menyelaraskan perkhidmatan yang anda perlukan seperti terapi fizikal atau oksigen rumah. Dia juga menyelaras penjagaan yang anda terima daripada pakar.

Kerana PCP anda memutuskan sama ada anda perlu melihat pakar atau mempunyai jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan atau ujian khusus, dalam rancangan ini PCP anda bertindak sebagai penjaga pintu yang mengawal akses anda ke perkhidmatan penjagaan kesihatan khusus.

Dalam rancangan tanpa keperluan PCP, mendapatkan akses ke perkhidmatan khusus mungkin kurang kerumitan, tetapi anda mempunyai tanggungjawab yang lebih besar untuk menyelaraskan penjagaan anda. Rancangan EPO dan PPO tidak memerlukan PCP.

Keperluan Rujukan

Secara amnya, rancangan kesihatan yang memerlukan anda mempunyai PCP juga memerlukan anda mendapatkan rujukan dari PCP anda sebelum anda melihat seorang pakar atau mendapatkan apa-apa jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan bukan kecemasan yang lain. Memerlukan rujukan adalah cara syarikat insurans kesihatan untuk menjaga kos di cek dengan memastikan anda benar-benar perlu melihat pakar itu atau mendapatkan perkhidmatan atau ujian mahal itu.

Kelemahan untuk keperluan ini termasuk kelewatan melihat pakar dan kemungkinan tidak setuju dengan PCP anda sama ada anda perlu melihat pakar atau tidak. Di samping itu, pesakit mungkin mempunyai kos tambahan kerana copay yang diperlukan untuk lawatan PCP serta lawatan pakar.

Manfaat untuk keperluan ini termasuk jaminan bahawa anda akan pergi ke jenis penyelia pakar dan pakar yang tepat mengenai penjagaan anda. Jika anda mempunyai banyak pakar, PCP anda sedar tentang apa yang dilakukan oleh setiap pakar untuk anda dan memastikan rawatan spesifik khusus tidak bertentangan dengan satu sama lain.

Walaupun tipikal untuk HMO dan POS merancang untuk mempunyai keperluan rujukan, beberapa rancangan penjagaan terurus yang secara tradisional memerlukan rujukan PCP telah bertukar kepada model "akses terbuka" yang membolehkan para ahli melihat pakar dalam rangkaian rancangan tanpa rujukan. Jadi walaupun ada generalisasi mengenai rancangan penjagaan yang diurus, tidak ada pengganti untuk membaca cetakan baik pada rancangan anda sendiri atau rancangan yang anda sedang mempertimbangkan.

Pra-Kebenaran

Keizinan pra-kebenaran atau keizinan terlebih dahulu bermaksud syarikat insurans kesihatan memerlukan anda mendapatkan kebenaran daripada mereka untuk jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu sebelum anda dibenarkan untuk mendapatkan penjagaan itu. Jika anda tidak mendapat pra-kebenaran, pelan kesihatan boleh menolak untuk membayar perkhidmatan tersebut.

Rancangan kesihatan menyimpan kos dalam cek dengan memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapatkan. Dalam rancangan yang memerlukan anda mempunyai PCP, doktor itu bertanggungjawab terutamanya untuk memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapatkan. Rancangan yang tidak memerlukan PCP (seperti rancangan EPO dan PPO) menggunakan pra-kebenaran sebagai mekanisme untuk mencapai matlamat yang sama: pelan kesihatan hanya membayar penjagaan yang diperlukan secara perubatan.

Rancangan berbeza mengenai jenis perkhidmatan yang mesti diberi kuasa terlebih dahulu tetapi hampir seluruhnya memerlukan kemasukan dan pembedahan hospital bukan kecemasan yang diberi kuasa terlebih dahulu. Ramai juga memerlukan pra kebenaran untuk perkara seperti imbasan MRI atau CT, ubat preskripsi mahal, dan peralatan perubatan seperti oksigen rumah dan katil hospital.

Pra pengesahan kadang-kadang berlaku dengan cepat dan anda akan mendapat kebenaran sebelum anda meninggalkan pejabat doktor. Selalunya, ia mengambil masa beberapa hari. Dalam sesetengah kes, ia boleh mengambil minggu.

Penjagaan Luar Rangkaian

HMO, PPO, EPO, dan POS merancang semua mempunyai rangkaian penyedia. Rangkaian ini termasuk doktor, hospital, makmal dan pembekal lain yang sama ada mempunyai kontrak dengan pelan kesihatan atau, dalam beberapa kes, digunakan oleh pelan kesihatan. Rancangan berbeza sama ada anda akan mempunyai perlindungan untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan daripada pembekal yang tidak berada dalam rangkaian mereka.

Sekiranya anda melihat doktor di luar rangkaian atau dapatkan ujian darah anda di makmal di luar rangkaian, beberapa rancangan kesihatan tidak akan dibayar. Anda akan terjebak membayar bil keseluruhan untuk penjagaan yang anda dapatkan dari rangkaian. Pengecualian untuk ini adalah penjagaan kecemasan. Rancangan penjagaan terurus akan meliputi penjagaan kecemasan yang diterima di dalam bilik kecemasan rangkaian di luar selagi pelan kesihatan bersetuju bahawa penjagaan itu benar-benar perlu dan merupakan kecemasan (perhatikan bahawa pembekal di luar rangkaian masih boleh membilkan anda untuk perbezaan antara apa yang mereka bayar dan apa yang dibayar oleh syarikat insurans anda).

Dalam perancangan lain, penanggung insurans akan membayar penjagaan di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, anda perlu membayar lebih banyak peratusan yang lebih besar daripada yang anda akan bayar jika anda menerima penjagaan yang sama dalam rangkaian.

Terlepas dari rancangan rancangan, penyedia out-of-network tidak terikat oleh apa-apa kontrak dengan syarikat insurans kesihatan anda. Walaupun insurans POS atau PPO anda membayar sebahagian daripada kos, pembekal perubatan boleh membilkan anda untuk perbezaan antara caj tetap dan apa yang dibayar oleh insurans anda. Jika mereka melakukannya, anda bertanggungjawab untuk membayarnya. Ini dipanggil pengebilan imbangan , dan ia adalah undang-undang di kebanyakan negeri untuk penjagaan di luar rangkaian, walaupun dalam situasi kecemasan.

Perkongsian Kos

Perkongsian kos melibatkan membayar sebahagian dari perbelanjaan penjagaan kesihatan anda sendiri-anda berkongsi kos penjagaan kesihatan anda dengan syarikat insurans kesihatan anda. Deductibles , copayments , dan coinsurance adalah semua jenis perkongsian kos.

Pelan kesihatan berbeza mengikut jenis dan berapa banyak perkongsian kos yang mereka perlukan. Pada umumnya, rancangan kesihatan yang lebih ketat memberi ganjaran kepada anda dengan keperluan perkongsian kos yang lebih rendah, sementara pelan kesihatan yang lebih permisif mengharuskan anda mengambil sebahagian besar bil melalui potongan, deduktif atau copayment yang lebih tinggi.

Tetapi ini telah berubah seiring dengan berlalunya masa. Pada tahun 80-an dan 90-an, adalah perkara biasa untuk melihat HMO tanpa deductible sama sekali. Hari ini, rancangan HMO dengan $ 1,000 + deductibles adalah biasa (di pasaran individu, HMO telah menjadi pelan utama di banyak bidang, dan sering ditawarkan dengan potongan $ 5,000 atau lebih).

Dalam pelan yang membayar sebahagian daripada kos anda, apabila anda melihat penyedia di luar rangkaian, caj saku poket anda secara amnya agak tinggi (biasanya dua kali ganda) daripada mereka jika anda melihat doktor dalam rangkaian. Sebagai contoh, jika rancangan anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak, ia mungkin mempunyai $ 2,000 yang boleh ditolak untuk penjagaan di luar rangkaian.

Batasan atas apa yang perlu anda bayar dalam kos out-of-pocket (termasuk insurans bersama) mungkin akan lebih tinggi apabila anda berada di luar rangkaian rancangan anda. Ia juga penting untuk menyedari bahawa beberapa rancangan PPO dan POS telah bertukar kepada topi yang tidak terhad pada kos out-of-pocket apabila ahli mencari penjagaan di luar jaringan. Itu boleh menjadi sangat mahal bagi pengguna yang tidak menyedari bahawa topi pelan pada kos luar (seperti yang diperlukan oleh BPR) hanya berlaku dalam rangkaian penyedia pelan.

Tuntutan Pemfailan

Jika anda mendapat penjagaan daripada rangkaian, anda biasanya bertanggungjawab untuk memfailkan kertas kerja tuntutan dengan syarikat insurans anda. Sekiranya anda berada dalam rangkaian, doktor, hospital, makmal atau pembekal anda akan memfailkan sebarang tuntutan yang diperlukan.

Dalam perancangan yang tidak meliputi penjagaan di luar rangkaian, biasanya tidak ada alasan untuk memfailkan tuntutan melainkan anda menerima penjagaan kecemasan di luar rangkaian kerana syarikat insurans anda tidak akan membayar balik kos anda.

Namun, penting untuk menjejaki apa yang telah anda bayar, namun, kerana anda mungkin dapat memotong perbelanjaan perubatan anda untuk pulangan cukai anda (jika mereka lebih daripada 7.5 peratus daripada pendapatan anda, ini akan meningkat kepada ambang 10 peratus pada 2019 ). Atau, jika anda mempunyai HSA , anda boleh membayar balik diri anda (pada masa atau perkhidmatan, atau bila-bila masa di masa hadapan) dengan dana pra-cukai dari HSA anda, dengan andaian anda tidak memotong perbelanjaan perubatan anda untuk pulangan cukai anda (anda boleh 't lakukan kedua-duanya, itu akan menjadi dua kali ganda).

Bagaimana Doktor anda Dapat Dibayar

Memahami bagaimana doktor anda dibayar boleh memberi tahu anda kepada situasi di mana lebih banyak perkhidmatan disyorkan daripada yang diperlukan, atau situasi di mana anda mungkin perlu menolak untuk lebih berhati-hati daripada yang ditawarkan.

Dalam HMO, doktor pada amnya sama ada pekerja HMO atau dibayar oleh kaedah yang disebut pengambilan . Capitation bermakna doktor diberi sejumlah wang setiap bulan untuk setiap ahli HMO yang diwajibkan menjaga. Doktor mendapat jumlah wang yang sama untuk setiap ahli sama ada anggota itu memerlukan perkhidmatan bulan itu atau tidak.

Walaupun sistem pembayaran yang bertikai tidak menggalakkan ujian dan rawatan pesanan yang tidak diperlukan, masalah dengan pengambilan adalah tidak banyak insentif untuk memerintahkan yang perlu , sama ada. Malah, amalan yang paling menguntungkan akan mempunyai banyak pesakit tetapi tidak memberi perkhidmatan kepada mana-mana.

Akhirnya, insentif untuk menyediakan penjagaan yang diperlukan dalam HMO adalah keinginan yang jujur ​​untuk menyediakan penjagaan pesakit yang baik, penurunan kos jangka panjang dengan memastikan kedudukan HMO sihat, kualiti awam dan kedudukan kepuasan pelanggan, dan ancaman saman salah laku.

Dalam EPO dan PPO, doktor biasanya dibayar setiap kali mereka menyediakan perkhidmatan. Lebih banyak pesakit yang mereka lihat sehari, semakin banyak wang yang mereka buat. Selain itu, lebih banyak perkara yang dilakukan oleh doktor semasa lawatan, atau pengambilan keputusan perubatan yang lebih kompleks diperlukan, semakin banyak doktor dibayar untuk lawatan tersebut. Susunan pembayaran jenis ini dikenali sebagai fee-for-service.

Kelemahan pembayaran bayaran untuk perkhidmatan adalah bahawa ia memberikan insentif kewangan untuk doktor untuk memberikan lebih banyak rawatan daripada yang diperlukan. Semakin banyak kunjungan susulan yang anda perlukan, semakin banyak uang yang dibuat oleh doktor. Juga, kerana doktor dibayar lebih banyak untuk lawatan yang kompleks, tidak menghairankan bahawa pesakit mempunyai banyak ujian darah, X-ray, dan senarai panjang masalah kronik.

Kerana orang mungkin lebih berhati-hati daripada yang diperlukan, pengaturan bayaran untuk perkhidmatan menyebabkan peningkatan kos penjagaan kesihatan dan premium insurans kesihatan yang lebih tinggi.

Medicare dan Medicaid

Dianggarkan 36.7 peratus daripada populasi AS didaftarkan di Medicaid atau Medicare. Ini adalah rancangan kesihatan kerajaan. Secara tradisinya, kerajaan (persekutuan untuk Medicare; persekutuan dan negeri untuk Medicaid) hanya membayar pembekal penjagaan kesihatan secara langsung apabila enrollees menerima rawatan.

Tetapi dalam beberapa dekad kebelakangan ini, terdapat satu perubahan ke penjagaan yang terurus di Medicaid dan Medicare. Sehingga 2014, lebih daripada tiga perempat daripada peserta Medicaid berada dalam rancangan penjagaan Medicaid yang terurus (kontrak negara dengan satu atau lebih rancangan kesihatan; enrollees mungkin menerima Kad ID Blue Cross Shield ID, yang bertentangan dengan kad ID dari negara Program Medicaid). Pada tahun 2017, satu pertiga daripada peserta Medicare berada dalam pelan penjagaan yang diuruskan (Medicare Advantage).

Mana yang terbaik?

Ia bergantung kepada bagaimana anda selesa dengan sekatan dan berapa banyak yang anda sanggup bayar. Lebih banyak rancangan kesihatan mengehadkan kebebasan pilihan anda, contohnya, dengan tidak membayar penjagaan di luar jaringan atau dengan mengharuskan anda mendapatkan rujukan dari doktor anda sebelum anda melihat pakar, semakin kurang itu biasanya akan dikenakan biaya dalam premium dan dalam perkongsian kos. Lebih banyak kebebasan memilih rancangan itu, semakin banyak kemungkinan anda akan membayar kebebasan itu.

Tugas anda adalah untuk mencari keseimbangan yang paling sesuai dengan anda. Sekiranya anda ingin memastikan kos anda rendah dan tidak keberatan sekatan harus berada di dalam rangkaian dan perlu mendapatkan kebenaran daripada PCP anda untuk melihat seorang pakar, maka mungkin HMO adalah untuk anda. Sekiranya anda ingin mengekalkan kos rendah, tetapi ia merosakkan anda untuk mendapatkan rujukan untuk pakar, pertimbangkan EPO.

Jika anda tidak keberatan membayar lebih, kedua-dua premium bulanan dan perkongsian kos, PPO akan memberikan anda kelonggaran untuk keluar dari rangkaian dan untuk melihat pakar tanpa rujukan. Tetapi, PPOs datang dengan kerja tambahan yang perlu mendapatkan pra-kebenaran daripada syarikat insurans untuk perkhidmatan mahal, dan mereka cenderung menjadi pilihan paling mahal.

Jika anda membeli liputan anda sendiri (berbanding dengan mendapatkannya dari majikan anda), anda mungkin tidak mempunyai sebarang pilihan PPO, memandangkan rancangan pasaran individu semakin beralih kepada model HMO. Dan jika anda mendapat liputan dari majikan anda, skop pilihan pelan anda pada umumnya bergantung pada saiz majikan anda. Majikan yang lebih besar cenderung menawarkan lebih banyak pilihan pelan, sedangkan majikan kecil mungkin mempunyai satu pelan tunggal yang boleh diterima atau ditolak oleh pekerja.

A Word From

Hampir semua pelan insurans kesihatan moden diuruskan rancangan penjagaan, tetapi terdapat banyak variasi dari segi saiz rangkaian penyedia dan keperluan yang merancang untuk penggunaan ahli.

Intinya: tidak ada jenis pelan kesihatan yang sempurna. Setiap satunya hanyalah mata keseimbangan yang berbeza antara faedah vs sekatan dan antara perbelanjaan yang banyak berbanding perbelanjaan kurang. Memahami perbezaan antara PPO, EPO, HMO, dan POS adalah langkah pertama untuk menentukan cara memilih pelan insurans kesihatan yang akan menjadi yang terbaik untuk anda dan keluarga anda.

> Sumber:

> Kongres.gov. HR1 - Suatu Akta untuk mengadakan perdamaian berdasarkan tajuk II dan V mengenai resolusi serentak mengenai belanjawan untuk tahun fiskal 2018 >. Digubal 12/22/2017.

> Gaba, Charles. Pendaftaran ACA, Breakout Liputan Penjagaan Kesihatan untuk Penduduk Seluruh AS dalam Satu Carta. Mac 2016.

> HealthCare.gov, Pelan Insurans Kesihatan dan Jenis Rangkaian: HMO, PPO, dan Lebih.

> Yayasan Keluarga Kaiser, Spotlight Medicare Advantage 2017: Kemas Kini Pasaran Pendaftaran. Jun 2017.

> Yayasan Keluarga Kaiser, Enrolmen Penjagaan Terurus Medicaid Keseluruhan, 2014.