Pengebilan imbangan berlaku selepas anda membayar potongan , insurans atau copayment anda dan syarikat insurans anda juga telah membayar semua yang wajib dibayar ke atas bil perubatan anda. Sekiranya masih terdapat baki yang terhutang pada bil tersebut dan doktor atau hospital menjangkakan anda membayar baki itu, anda menjadi baki yang dibilkan.
Adakah Baki Baki Berlaku atau Tidak?
Kadang-kadang ia adalah undang-undang, dan kadang-kadang ia tidak; ia bergantung kepada keadaan dan undang-undang insurans negara anda.
Pengebilan baki biasanya menyalahi undang - undang :
- Apabila anda mempunyai Medicare dan anda menggunakan pembekal penjagaan kesihatan yang menerima tugasan Medicare.
- Apabila anda mempunyai Medicaid dan pembekal penjagaan kesihatan anda mempunyai perjanjian dengan Medicaid.
- Apabila doktor atau hospital anda mempunyai kontrak dengan pelan kesihatan anda dan mengebumikan anda melebihi kontrak yang dibenarkan.
Dalam setiap kes ini, perjanjian antara penjaga kesihatan dan Medicare, Medicaid, atau syarikat insurans anda termasuk klausa yang melarang pengebilan baki. Sebagai contoh, apabila sebuah hospital menandatangani Medicare untuk melihat pesakit Medicare, ia mesti bersetuju untuk menerima kadar yang dirundingkan di Medicare, termasuk pembayaran ditolak anda, sebagai bayaran sepenuhnya. Ini dipanggil menerima tugasan Medicare .
Pengebilan imbangan biasanya sah :
- Apabila anda menggunakan pembekal penjagaan kesihatan yang tidak mempunyai hubungan atau kontrak dengan syarikat insurans anda, Medicare, atau Medicaid. Ini adalah perkara biasa dalam amalan perubatan concierge , dan ia juga berlaku jika anda mencari penjagaan di luar rangkaian pelan insurans kesihatan anda. Pelan anda mungkin meliputi beberapa kos luar rangkaian, tetapi pembekal di luar rangkaian tidak diwajibkan untuk menerima bayaran penanggung insurans sebagai pembayaran sepenuhnya; mereka boleh menghantar bil untuk baki caj tersebut, walaupun ia lebih daripada copay keluar atau rangkaian rancangan anda.
- Apabila anda mendapat perkhidmatan yang tidak dilindungi oleh polisi insurans kesihatan anda, walaupun anda mendapatkan perkhidmatan tersebut dari pembekal yang mempunyai kontrak dengan pelan kesihatan anda. Keadaan ini adalah perkara biasa untuk prosedur kosmetik yang tidak diperlukan secara perubatan. Dalam kes ini, anda akan bertanggungjawab ke atas keseluruhan bil.
Oleh kerana insurans kesihatan dikawal oleh setiap negeri, undang-undang negara boleh memberi kesan sama ada dan bil bil bil adalah sah. Sesetengah negeri mempunyai undang-undang khusus mengenai pengebilan baki yang berbeza daripada prinsip asas di atas. Ketahui lebih lanjut mengenai undang-undang negeri mengenai pengebilan baki dari Yayasan Keluarga Kaiser.
Bagaimana Baki Baki berfungsi
Apabila anda berhati-hati dari doktor, hospital, atau pembekal penjagaan kesihatan lain yang bukan sebahagian daripada rangkaian penyedia insurans anda (atau, jika anda mempunyai Medicare, dari pembekal yang tidak menerima tugasan Medicare), pembekal penjagaan kesihatan itu boleh tuduhan anda apa sahaja yang dia mahu mengenakan anda. Oleh kerana syarikat insurans anda tidak merundingkan sebarang kadar dengan penyedia itu, dia tidak terikat dengan kontrak dengan pelan kesihatan anda.
Sekiranya syarikat insurans kesihatan anda bersetuju untuk membayar peratusan penjagaan anda di luar rangkaian , pelan kesihatan tidak membayar peratusan yang sebenarnya dibilkan . Sebaliknya, ia memberi peratusan apa yang dikatakannya harus dibilkan, atau dikenali sebagai jumlah yang munasabah dan lazim . Seperti yang anda sangka, amaun yang munasabah dan lazimnya biasanya lebih rendah daripada amaun yang sebenarnya dibilkan. Rang undang-undang baki datang dari jurang antara apa yang dikatakan oleh penanggung insurans anda adalah munasabah dan lazim, dan apa yang sebenarnya dikenakan oleh doktor atau hospital.
Berikut adalah contoh untuk kemasukan ke hospital dengan 20% insurans bersama untuk kemasukan ke hospital dalam rangkaian dan 40% bersama untuk hospitalisasi di luar rangkaian:
| Hospital dalam rangkaian (20% insurans bersama) | Hospital di luar rangkaian (40% insurans bersama) dengan bil baki | |
| Caj Hospital | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Penanggung insurans merundingkan kadar diskaun | $ 40,000 | Tidak ada diskaun kerana hospital ini tiada rangkaian |
| Kadar penanggung insurans yang masuk akal dan lazim | $ 45,000 | |
| Penanggung insurans membayar | $ 32,000 (80% daripada kadar diskaun $ 40,000) | $ 27,000 (60% daripada kadar $ 45,000 yang munasabah dan lazim) |
| Anda membayar insurans bersama | $ 8,000 (20% daripada $ 40,000) | $ 18,000 (40% daripada $ 45,000) |
| Jumlah baki baki | $ 0 | $ 15,000 (Rang undang-undang asal hospital tolak bayaran insurans dan insurans) |
| Apabila dibayar secara penuh, anda telah membayar | $ 8,000 | $ 33,000 (Kandungan insurans anda ditambah dengan baki yang tinggal.) |
Bilakah Pengebilan Imbangan Berlaku?
Di Amerika Syarikat, pengebilan baki biasanya berlaku apabila anda mendapat perhatian dari doktor atau hospital yang bukan sebahagian daripada rangkaian penyedia syarikat insurans kesihatan anda atau tidak menerima tugasan Medicare.
Pengebilan Imbangan Surprise: Pembekal Out-of-Network yang Bekerja di Kemudahan Rangkaian
Ini boleh terjadi tanpa diduga, walaupun anda cuba untuk kekal dalam rangkaian. Misalnya, anda pergi ke hospital dalam rangkaian, tetapi ahli radiologi yang membaca sinar-x anda tidak berada dalam rangkaian. Rang undang-undang dari hospital mencerminkan kadar dalam rangkaian dan tidak tertakluk kepada baki pengebilan, tetapi radiologi, kerana dia tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda, boleh mengenakan apa sahaja yang dia mahukan dan bebas mengimbangi rang undang-undang. Keadaan serupa timbul dengan:
- Ahli terapi anestesi
- Pakar patologi (doktor makmal)
- Pakar Neonatologi (doktor untuk bayi baru lahir)
- Intensivis (doktor yang pakar dalam pesakit ICU)
- Hospital (doktor yang pakar dalam pesakit hospital)
- Radiologi (doktor yang menafsirkan sinar-x dan imbasan)
- Doktor ER
- Pembekal peralatan perubatan tahan lama (iaitu, syarikat yang menyediakan tongkat tongkat, pendakap, kerusi roda, dan sebagainya yang diperlukan oleh orang selepas prosedur perubatan)
- Perkhidmatan yang diterima daripada pembekal yang dipilih oleh orang lain. Ini boleh berlaku apabila anda mempunyai pap smear atau biopsi yang dilakukan di pejabat doktor anda, atau darah yang diambil oleh jururawat rumah anda. Sekiranya doktor atau jururawat anda menghantar sampel ke makmal luar, makmal tersebut boleh mengimbangi bil anda.
Situasi penagihan keseimbangan "kejutan" ini amat menyerang pesakit, yang sering percaya bahawa selagi mereka telah memilih kemudahan perubatan dalam rangkaian, semua penjagaan mereka akan dilindungi di bawah terma rangkaian dalam pelan kesihatan mereka. Untuk menangani keadaan ini, beberapa negeri telah membuat peraturan perlindungan pengguna yang mengehadkan pengebilan imbangan keseimbangan (penting untuk diperhatikan bahawa peraturan negeri umumnya hanya berlaku untuk pelan kesihatan yang dikawal oleh negara. Pelan insured, yang digunakan oleh majikan yang paling besar, dikawal selia oleh undang-undang persekutuan, di bawah ERISA):
- Arizona menguatkuasakan Rang Undang-Undang Senat 1441 pada tahun 2017. Ia akan berkuatkuasa pada 2019, dan akan membolehkan pesakit yang menerima baki mengejutkan (dari pembekal luar rangkaian yang melakukan perkhidmatan di kemudahan rangkaian) sebanyak $ 1,000 atau lebih untuk mencari timbang tara. Proses timbang tara akhirnya akan menyelesaikan masalah antara pembekal perubatan dan syarikat insurans, dengan itu membebaskan pesakit tanggungjawab untuk bil baki.
- New York telah melindungi pesakit dari pengebilan imbangan keseimbangan sejak 2015.
- California menguatkuasakan AB72 pada 2016; ia terpakai kepada pelan yang dikeluarkan atau diperbaharui pada atau selepas 1 Julai 2017, dan menghalang pesakit daripada perlu membayar caj rangkaian untuk penjagaan yang diterima di kemudahan rangkaian.
- Florida menggubal HB221 pada tahun 2016. Undang-undang ini melindungi pesakit dari pengebilan imbangan keseimbangan dalam situasi kecemasan dan dalam situasi di mana pesakit mencari penjagaan di kemudahan rangkaian dan kemudian dirawat tanpa pilihan lain-oleh pembekal luar rangkaian kemudahan.
- Maryland, Illinois, dan Connecticut juga mempunyai peraturan yang melindungi pengguna dari pengebilan imbangan imbasan. Banyak negeri lain mempunyai perlindungan separa.
Pengebilan baki biasanya tidak berlaku dengan penyedia atau penyedia dalam rangkaian yang menerima tugasan Medicare kerana, jika mereka mengimbangi tagihan Anda, mereka melanggar syarat kontrak mereka dengan penanggung insurans atau Medicare. Mereka boleh kehilangan kontrak, menghadapi denda, menderita denda yang teruk, dan juga menghadapi tuduhan jenayah dalam beberapa kes.
Pengecualian ini berlaku semasa anda menggunakan pembekal dalam rangkaian, tetapi anda mendapat perkhidmatan yang tidak dilindungi oleh insurans kesihatan anda. Oleh kerana syarikat insurans tidak merundingkan kadar untuk perkhidmatan yang tidak dilindungi, anda tidak dilindungi oleh diskaun yang ditanggung oleh penanggung insurans itu. Pembekal boleh mengenakan apa sahaja yang dia kehendaki, dan anda bertanggungjawab terhadap keseluruhan bil.
Sekiranya Anda Menjadi Keseimbangan Baki
Sekiranya anda telah menerima bil keseimbangan atau sedang mempertimbangkan untuk mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang akan menghasilkan bil baki, anda mempunyai beberapa pilihan tentang bagaimana menangani keadaan. Ketahui apa pilihan anda dan strategi apa yang anda boleh gunakan untuk mengendalikan pengebilan baki dalam " Penagihan Imbangan-Cara Mengendalikan, Apa yang Harus Dilakukan ."
> Sumber:
> Commonwealth Fund. Pengimbangan Imbangan oleh Penyedia Penjagaan Kesihatan: Menilai Perlindungan Pengguna di seluruh Negara
> Jabatan Tenaga Kerja Amerika Syarikat. Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja.