Mungkin Ada Masa Di mana Penyedia Out-of-Network Diperlukan
Penyedia rangkaian luar adalah yang tidak dikontrakkan dengan syarikat insurans anda untuk bayaran balik pada kadar yang dirundingkan. Sesetengah pelan kesihatan, seperti HMO , tidak membayar ganti rugi kepada penyedia di luar rangkaian, yang bermaksud bahawa sebagai pesakit, anda akan bertanggungjawab untuk jumlah penuh yang dikenakan oleh doktor anda. Rancangan kesihatan lain menawarkan liputan untuk pembekal di luar rangkaian, tetapi tanggungjawab pesakit anda akan lebih tinggi daripada jika anda melihat pembekal dalam rangkaian.
Sebab-sebab untuk Memilih Penjagaan Kesihatan Luar Rangkaian
Walaupun ia pada awalnya akan menelan belanja lebih banyak, mungkin ada saatnya Anda mungkin perlu, atau bahkan dianjurkan, untuk menggunakan penyedia out-of-network.
Kadang-kadang anda tidak mempunyai pilihan, atau ia hanya masuk akal untuk memilih pembekal penjagaan kesihatan bukan rangkaian. Berikut ialah senarai senario di mana anda mungkin boleh merayu untuk liputan dalam rangkaian, atau ia boleh diberikan secara automatik:
Kecemasan: Dalam situasi yang mendesak, anda mesti mencari bantuan yang paling dekat. Akta Penjagaan Terjangkau memerlukan penanggung insurans untuk melindungi penjagaan kecemasan seolah-olah ia berada dalam rangkaian, tidak kira sama ada penjagaan kecemasan diperolehi di dalam rangkaian atau kemudahan luar jaringan. Walau bagaimanapun, bilik kecemasan dan doktor kecemasan di luar rangkaian masih boleh menghantar baki kepada anda, dan bil baki tidak dibatasi oleh BPR (walaupun beberapa negara telah menyekatnya ). Sekiranya ia tidak benar-benar keadaan kecemasan, lawatan anda tidak akan diproses sebagai rawatan dalam rangkaian; anda harus pergi ke pembekal dilindungi sebaliknya.
Penjagaan khusus: Jika anda mempunyai penyakit jarang yang tidak ada pakar dimasukkan ke dalam pelan anda, rawatan luar jaringan mungkin penting.
Mengubah pembekal akan menjejaskan kesihatan anda: Jika anda berada di tengah-tengah rawatan untuk isu-isu yang serius atau akhir-akhir hidup, dan pembekal anda meninggalkan rangkaian, mungkin minat anda untuk meneruskan penjagaan itu dengan keluar dari rangkaian.
Anda boleh merayu untuk liputan rangkaian yang berterusan, jika hanya untuk tempoh masa atau bilangan lawatan yang ditetapkan.
Penjagaan di luar bandar: Sekiranya anda memerlukan penjagaan kesihatan semasa berada jauh dari rumah, anda mungkin terpaksa keluar dari rangkaian, tetapi sesetengah syarikat insurans akan mengendalikan lawatan anda ke pembekal bukan penyertaan seolah-olah ia berada dalam rangkaian. Walau bagaimanapun, penyedia dalam rangkaian mungkin tersedia. Jika bukan kecemasan, sebaiknya hubungi syarikat insurans dahulu untuk mengetahui.
Isu-isu jarak jauh: BPR memerlukan penanggung insurans untuk memelihara rangkaian pembekal yang memadai berdasarkan jarak dan masa yang harus dilalui oleh anggota untuk mencapai pembekal perubatan, tetapi garis panduan dari segi apa yang mencukupi berbeza dari satu negara ke negara yang lain. Jika anda tinggal di kawasan luar bandar dan tidak ada akses yang realistik kepada pembekal dalam rangkaian di kawasan anda, kesihatan berterusan anda mungkin bergantung kepada penggunaan doktor yang tidak menyertai. Dalam kes ini, anda mungkin boleh merayu untuk mendapatkan liputan untuk penyedia rangkaian di kawasan anda.
Bencana alam: Banjir, kebakaran yang meluas, angin ribut, dan tornado boleh memusnahkan kemudahan perubatan dan memaksa orang untuk berpindah ke kawasan lain di mana mereka mesti mendapatkan penjagaan kesihatan. Kadang-kadang, pesakit-pesakit ini mungkin layak untuk kadar dalam rangkaian sebagai sebahagian daripada perisytiharan kecemasan oleh kerajaan negeri atau persekutuan.
Pembekal di luar rangkaian mungkin masih menghantar bil
Adalah penting untuk diperhatikan bahawa walaupun syarikat insurans anda merawat penjagaan di luar jaringan seolah-olah ia berada dalam rangkaian, undang-undang persekutuan tidak memerlukan penyedia rangkaian untuk menerima pembayaran insurans anda sebagai bayaran sepenuhnya.
Sebagai contoh, katakan syarikat insurans anda mempunyai kadar " munasabah dan lazim " sebanyak $ 500 untuk prosedur tertentu, dan anda telah memenuhi deductible dalam rangkaian anda. Kemudian anda berada dalam keadaan di mana penyedia di luar rangkaian melakukan prosedur, tetapi itu adalah salah satu senario yang dijelaskan di atas dan penanggung insurans anda bersetuju membayar $ 500.
Tetapi jika pembekal di luar rangkaian mengenakan bayaran $ 800, mereka masih boleh menghantar tagihan untuk $ 300 yang lain.
Ini dipanggil pengebilan baki , dan secara umumnya undang-undang jika pembekal tidak berada dalam rangkaian pelan kesihatan anda.
Sesetengah negeri telah menangani isu ini untuk beberapa senario, termasuk Florida (pembekal luar rangkaian yang bekerja di hospital rangkaian) dan New York (situasi kecemasan). Tetapi oleh dan besar, pengebilan baki masih menjadi masalah apabila pesakit menerima jagaan di luar rangkaian penanggung insurans mereka.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, Pusat Maklumat dan Pengawasan Insurans Pengguna. Lazim Pelaksanaan Akta Penjagaan Terjangkau, Tetapkan 1. Perkhidmatan Kecemasan Luar Rangkaian.
> Commonwealth Fund. Pengimbangan Imbangan oleh Pembekal: Menilai Perlindungan Pengguna Di Seberang Negara . 2017.
> Institut Bandar. Yayasan Robert Wood Johnson. Memastikan Pematuhan Dengan Piawaian Ketepatan Rangkaian: Pelajaran Dari Empat Negeri . Mac 2017.