Apabila anda melepasi amaun yang dibenarkan jumlah penjelasan insurans kesihatan anda, ia boleh menyebabkan kekeliruan. Ini jumlah syarikat insurans kesihatan anda fikir pembekal penjagaan kesihatan anda harus dibayar untuk penjagaan yang diberikannya. Jumlah yang dibenarkan ditangani dengan berlainan jika anda menggunakan pembekal dalam rangkaian daripada jika anda menggunakan penyedia luar.
Amaun Dibenarkan Dengan Penjagaan Dalam Rangkaian
Sekiranya anda menggunakan pembekal yang berada dalam rangkaian dengan pelan kesihatan anda, amaun yang dibenarkan adalah harga diskaun anda pelan kesihatan penjagaan terurus dirunding terlebih dahulu untuk perkhidmatan itu. Kadang-kadang pembekal dalam rangkaian akan mengenakan bayaran lebih daripada jumlah yang dibenarkan, tetapi dia hanya akan dibayar jumlah yang dibenarkan. Anda tidak perlu membuat perbezaan di antara jumlah yang dibenarkan dan amaun sebenar yang ditaksir apabila anda menggunakan pembekal dalam rangkaian. Itulah salah satu perlindungan pengguna yang datang dengan menggunakan pembekal dalam rangkaian.
Walau bagaimanapun, ini bukan untuk mengatakan anda tidak akan membayar apa-apa. Anda membayar sebahagian dari jumlah yang dibenarkan dalam bentuk copayment , coinsurance , atau deductible . Penanggung insurans kesihatan anda membayar jumlah yang dibenarkan.
Apa-apa yang dibilkan di atas dan di luar jumlah yang dibenarkan bukanlah caj yang dibenarkan. Pembekal penjagaan kesihatan tidak akan dibayar untuknya. Jika EOB anda mempunyai lajur untuk jumlah yang tidak dibenarkan , ini mewakili diskaun syarikat insurans kesihatan yang dirundingkan dengan pembekal anda.
Dibenarkan Amaun Dengan Penjagaan Daripada Rangkaian
Sekiranya anda menggunakan pembekal tanpa rangkaian, jumlah yang dibenarkan ialah harga yang ditentukan oleh syarikat insurans kesihatan anda adalah yuran biasa, biasa dan munasabah untuk perkhidmatan tersebut. Seorang pembekal di luar rangkaian boleh membuat bil apa-apa jumlah yang dia pilih. Pelan kesihatan anda tidak mempunyai kontrak dengan pembekal rangkaian luar, jadi tidak ada diskaun yang dirundingkan.
Berapa banyak pelan kesihatan anda akan dibayar berdasarkan jumlah yang dibenarkan, bukan pada jumlah yang dibilkan.
Dengan penyedia di luar rangkaian, penanggung insurans anda akan mengira insurans bersama berdasarkan jumlah yang dibenarkan, bukan jumlah yang dibilkan. Anda akan membayar apa-apa sebab yang boleh dikurangkan daripada copai, insurans, atau keluar dari rangkaian; penanggung insurans kesihatan anda akan membayar sisa jumlah yang dibenarkan.
Bagaimana pembekal di luar rangkaian mengendalikan bahagian bil yang di atas dan di luar jumlah yang dibenarkan boleh berbeza-beza. Dalam sesetengah kes, terutamanya jika anda berunding terlebih dahulu, penyedia akan mengetepikan baki lebihan ini. Dalam kes lain, pembekal akan membilkan anda untuk perbezaan antara jumlah yang dibenarkan dan caj asal. Ini dipanggil pengebilan imbangan dan ia boleh menelan belanja banyak.
Mengapa penanggung insurans kesihatan memberikan jumlah yang dibenarkan untuk penjagaan di luar rangkaian? Ia adalah mekanisme untuk mengehadkan risiko kewangan mereka. Memandangkan pelan kesihatan tidak dapat mengawal kos luar rangkaian dengan diskaun pra-rundingan, mereka perlu mengawalnya dengan menetapkan had atas rang undang-undang.
Katakan rancangan kesihatan anda memerlukan anda membayar 50% insurans bersama untuk penjagaan di luar jaringan. Tanpa kontrak pra-rundingan, pembekal di luar rangkaian boleh mengenakan $ 100,000 untuk lawatan pejabat yang mudah.
Jika pelan kesihatan anda tidak menetapkan jumlah yang dibenarkan, ia wajib membayar $ 50,000 untuk lawatan pejabat yang mungkin biasanya dikenakan biaya $ 250. Pelan kesihatan anda melindungi diri dari senario ini dengan memberikan jumlah yang dibenarkan kepada perkhidmatan luar jaringan.
Malangnya, dalam melindungi dirinya daripada pertuduhan yang tidak munasabah, ia mengalihkan beban untuk menangani caj yang tidak munasabah kepada anda. Ini adalah kelemahan yang berbeza untuk mendapatkan penjagaan di luar rangkaian dan merupakan sebab anda harus selalu berunding dengan caj untuk penjagaan di luar rangkaian terlebih dahulu.