Satu Kumpulan Penyedia Penjagaan Kesihatan yang Dikontrak
Rangkaian penyedia insurans kesihatan adalah sekumpulan penyedia penjagaan kesihatan yang telah dikontrakkan dengan pembawa insurans kesihatan (melalui HMO, EPO, atau PPO ) untuk memberikan penjagaan pada harga diskaun.
Rangkaian pelan kesihatan termasuk pembekal penjagaan kesihatan seperti doktor penjagaan primer , pakar perubatan khusus, makmal, kemudahan X-Ray, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, hospis , penyedia peralatan perubatan, pusat infusi, kiropraktor, podiatrist dan pusat pembedahan sama.
Syarikat insurans kesihatan mahu anda menggunakan penyedia di rangkaian mereka kerana dua sebab utama:
- Para pembekal ini telah memenuhi piawaian kualiti pelan kesihatan.
- Mereka telah bersetuju untuk menerima kadar diskaun rundingan untuk perkhidmatan mereka, dalam perdagangan untuk jumlah pesakit yang akan mereka terima dengan menjadi sebahagian daripada rangkaian pelan.
Mengapa Masalah Rangkaian Kesihatan Anda
Anda akan membayar copayar dan insurans bersama yang lebih rendah apabila anda mendapat penjagaan anda daripada pembekal dalam rangkaian, berbanding apabila anda mendapat penjagaan anda daripada pembekal rangkaian luar . Sebenarnya, banyak HMO tidak akan membayar untuk penjagaan yang anda terima daripada penyedia rangkaian luar kecuali di bawah keadaan yang membebankan . Malah PPO yang kurang ketat biasanya menanggung 20 atau 30 peratus insurans bersama untuk penyedia dalam rangkaian dan 50 atau 60 peratus insurans bersama untuk penyedia di luar rangkaian, dan cenderung mempunyai deduktibles yang lebih tinggi dan maksima daripada poket semasa anda pergi di luar rangkaian.
Pembekal dalam rangkaian membatalkan rancangan kesihatan anda secara langsung, hanya mengumpul jumlah copay atau deductible daripada anda pada masa perkhidmatan (untuk insurans, yang merupakan peratusan dari jumlah keseluruhan-lebih rendah daripada kadar rata seperti copay dan boleh ditolak-itu umumnya lebih baik untuk meminta pembekal untuk membiayai insurans terlebih dahulu, dan kemudian rang undang-undang anda akan ditentukan berdasarkan kadar yang dirundingkan bahawa pembawa mempunyai dengan pembekal).
Walau bagaimanapun, pembekal di luar rangkaian mungkin tidak memfailkan tuntutan insurans untuk anda. Sebenarnya, ramai yang mengharuskan anda membayar keseluruhan bil anda sendiri dan kemudian mengemukakan tuntutan dengan syarikat insurans anda supaya syarikat insurans dapat membayar anda kembali. Itulah banyak wang di hadapan anda, dan jika ada masalah dengan tuntutan itu, anda adalah orang yang kehilangan wang itu.
Pembekal dalam rangkaian tidak dibenarkan mengimbangi bil anda. Mereka mesti menerima kadar yang dikontrak, termasuk copay atau insurans bersama anda, sebagai bayaran sepenuhnya atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan syarikat insurans kesihatan anda.
Tetapi kerana penyedia out-of-network tidak mempunyai sebarang kontrak dengan syarikat insurans anda, peraturan tersebut tidak berlaku kepada mereka. Di sesetengah negeri, pembekal di luar rangkaian mungkin mengenakan apa sahaja yang mereka pilih, tidak kira apa yang dikatakan oleh syarikat insurans kesihatan anda adalah yuran yang munasabah dan biasa untuk perkhidmatan itu. Oleh kerana syarikat insurans anda hanya akan membayar peratusan yuran yang munasabah dan lazim, anda akan berada di cangkuk untuk keseluruhan keseluruhan bil dengan penyedia luar rangkaian. Oleh itu, pembekal dalam rangkaian biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan rangkaian pembekal di bawah BPR
Akta Penjagaan Terjangkau, yang mungkin memansuhkan dan menggantikan di bawah Pentadbiran Trump , memerlukan rancangan kesihatan untuk menutupi perkhidmatan darurat rangkaian dengan perkongsian kos yang sama yang akan digunakan jika penyedia telah berada dalam rangkaian.
Tetapi tidak ada syarat bahawa bilik kecemasan di luar rangkaian menerima bayaran peringkat rangkaian pelan kesihatan anda sebagai bayaran penuh. Ini bermakna hospital masih dibenarkan mengimbangi bil anda untuk bahagian penjagaan kecemasan yang anda terima yang tidak dibayar oleh bayaran peringkat rangkaian pelan kesihatan anda (anda boleh melihat bagaimana ini boleh berlaku, apabila anda menganggap bahawa rancangan kesihatan berunding caj dengan hospital dalam rangkaian mereka, dan hospital di luar rangkaian mungkin tidak menganggap caj yang lebih rendah itu memadai).
Dalam pasaran individu (insurans kesihatan yang anda beli untuk diri sendiri, bukannya memperolehi majikan atau dari program kerajaan seperti Medicare atau Medicaid ), rangkaian penyedia telah menyempit sejak beberapa tahun kebelakangan ini.
Terdapat pelbagai sebab untuk ini, termasuk:
- Pembawa insurans kesihatan menumpukan pada mencari pembekal yang menawarkan nilai terbaik
- Rangkaian yang lebih kecil memberikan pembawa lebih banyak daya tawar dari segi harga.
- Pelan PPO rangkaian luas cenderung untuk menarik pesakit yang lebih sakit, dan kos tuntutan yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan syarat penjaga pintu membantu penanggung insurans mengurangkan kos, berbanding dengan PPO di mana pesakit boleh memilih untuk pergi terus ke pakar kos yang lebih tinggi.
Pembawa insurans di pasaran individu tidak lagi boleh menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menafikan perlindungan kepada orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada (sekali lagi, ini boleh berubah di bawah Pentadbiran Trump), dan liputan yang mereka nyatakan cukup seragam dan luas, terima kasih kepada BPR keperluan manfaat kesihatan yang penting . Pembawa juga terhad dari segi peratusan ringgit premium yang boleh dibelanjakan untuk kos pentadbiran.
Semua ini telah meninggalkan mereka dengan pilihan yang lebih sedikit untuk bersaing dengan harga. Salah satu cara yang mereka masih ada ialah beralih daripada rangkaian PPO rangkaian yang lebih mahal untuk merangka HMO rangkaian. Itu telah menjadi trend di banyak negeri sejak beberapa tahun kebelakangan ini, dan beberapa negara tidak lagi mempunyai pembawa utama yang menawarkan rancangan PPO dalam pasaran individu. Bagi para pelajar yang sihat, ini biasanya tidak menjadi masalah, kerana mereka tidak mempunyai senarai luas penyedia yang sedia ada yang ingin mereka gunakan. Tetapi rangkaian PPO yang luas cenderung merayu kepada pesakit yang sakit-meskipun premium yang lebih tinggi-kerana mereka membenarkan akses kepada pelbagai pakar dan kemudahan perubatan yang lebih luas. Oleh kerana rancangan kesihatan tidak lagi mendiskriminasi pelajar yang sakit dengan menafikannya, banyak pembawa memilih untuk mengehadkan rangkaian mereka.
Di sesetengah negeri, rangkaian bertingkat kini boleh didapati, dengan perkongsian kos yang lebih rendah untuk pesakit yang menggunakan pembekal di peringkat pilihan syarikat penerbangan.
Semua ini bermakna bahawa ia lebih penting daripada sebelumnya untuk menyemak butiran rangkaian pelan kesihatan anda, lebih baik sebelum anda perlu menggunakan liputan anda. Pastikan anda memahami sama ada pelan anda akan melindungi penjagaan di luar rangkaian (ramai yang tidak) dan jika mereka akan, berapa kosnya. Pastikan anda tahu sama ada rancangan anda memerlukan anda mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan primer anda sebelum anda melihat pakar, dan untuk apa perkhidmatan pra-pengesahan diperlukan. Semakin banyak yang anda ketahui tentang rangkaian rancangan anda, semakin kurang tekanannya apabila anda perlu menggunakan liputan anda untuk tuntutan perubatan yang signifikan.
Dikemaskini oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Housedocs.house.gov. Penyusunan Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Terjangkau . Seperti yang dipinda melalui 1 Mei 2010.
> Yayasan Keluarga Kaiser. Menjelaskan Pembaharuan Penjagaan Kesihatan: Nisbah Kerugian Perubatan (MLR). 29 Februari 2012.