Penanggung insurans telah memperkenalkan rangkaian bertingkat sebagai langkah penjimatan kos
Kebanyakan kita digunakan untuk idea bahawa rancangan insurans kesihatan swasta mempunyai rangkaian penyedia. Pengendali insurans merundingkan kontrak dengan doktor dan hospital tertentu untuk membuat rangkaian penyedia, dan pemegang polisi biasanya harus menerima penjagaan daripada pembekal dalam rangkaian (rancangan awam seperti Medicaid dan Medicare juga mempunyai penyedia yang mengambil bahagian; kebanyakan pembekal mengambil bahagian dengan Medicare, dan walaupun tidak ramai yang menerima Medicaid, majoriti doktor mengambil Medicaid).
PPO biasanya membenarkan pesakit untuk melihat pembekal di luar rangkaian, tetapi maksimum dari poket boleh lebih tinggi daripada had yang ditentukan untuk penjagaan dalam rangkaian. PPO biasanya menggandakan jumlah maksimum untuk penjagaan yang diterima di luar rangkaian, walaupun ia juga menjadi lebih biasa bagi PPO untuk mendapatkan maksimum yang tidak terhad untuk penjagaan di luar rangkaian (iaitu, jika anda keluar dari rangkaian , mungkin tiada topi mengenai berapa banyak yang perlu anda bayar untuk bahagian kos anda).
HMOs dan EPOs secara amnya memerlukan pesakit untuk menggunakan pembekal dalam rangkaian dan tidak melindungi penjagaan di luar jaringan sama sekali, kecuali jika ia adalah kecemasan.
Rangkaian Bertingkat
Rangkaian bertingkat meraih perhatian nasional pada musim gugur 2015 apabila Horizon Blue Cross Blue Shield melancarkan rangkaian peringkat rancangan Omnia di New Jersey. Di Illinois, Tanah Kesihatan Lincoln (sebuah CO-OP yang dihasilkan oleh ACA) juga menggunakan rangkaian peringkat, dan mereka boleh didapati di pasaran individu dan kumpulan di banyak kawasan lain.
Secara asasnya, rangkaian bertingkat membolehkan pembawa insurans kesihatan untuk mengekalkan rangkaian keseluruhan mereka secara relatifnya besar, tetapi dengan berkesan mengehadkan kebanyakan ahli ke rangkaian yang lebih kecil - tetapi pilihan terpulang kepada ahli.
Dengan rangkaian bertingkat, para ahli membayar kos yang lebih rendah daripada poket apabila mereka melihat pembekal di peringkat rangkaian teratas.
Mereka bebas untuk melihat penyedia di peringkat rangkaian yang lebih rendah, tetapi mereka akan membayar lebih banyak kos out-of-pocket-pocket jika mereka melakukannya.
Batasan ACA pada kos luar poket masih berlaku jika pesakit memilih untuk melihat pembekal yang berada dalam rangkaian tetapi tidak di peringkat teratas. Selagi pembekal berada dalam rangkaian pelan, kos pesakit untuk manfaat kesihatan penting sepanjang tahun tidak akan melebihi batas yang ditetapkan oleh BPR (untuk 2016, $ 6,850 untuk satu individu, dan $ 13,700 untuk keluarga, untuk 2017 , ia meningkat kepada $ 7,150 untuk satu orang dan $ 14,300 untuk sebuah keluarga ).
Dan pelan itu boleh mengenakan maksima maksimum yang sama untuk perkhidmatan yang diperoleh daripada penyedia peringkat atas rangkaian (contohnya dari Horizon Blue Cross Blue Shield di New Jersey - tidak kira sama ada pesakit menggunakan satu atau dua penyedia tier tier, maksimum keluar poket tahunan masih sama).
Tetapi pesakit yang memilih penyedia peringkat atas akan membayar kurang dari kos saku setiap kali penjagaan diterima (sebagai contoh, $ 15 copay untuk berjumpa dengan doktor dan bukan $ 30, atau copay untuk melihat seorang doktor dan bukannya harus membayar deductible dan coinsurance, atau tidak boleh ditolak dan bukannya $ 2,500 boleh ditolak). Bagi pesakit yang tidak berkesempatan untuk mencapai maksimum pakej poket sepanjang tahun, terdapat insentif yang penting untuk menggunakan doktor dan hospital di peringkat teratas rangkaian.
Rangkaian Bertingkat Tidak Baru
Rangkaian bertingkat tidak baru - mereka mendahului BPR dan telah lama menjadi salah satu strategi penggunaan strategi kesihatan untuk memerangi kos yang semakin meningkat. Rencana Omnia Horizon BCBS di New Jersey adalah kira-kira 15% lebih murah daripada rancangan Horizon yang boleh dibandingkan pada tahun 2015 yang tidak menggunakan rangkaian peringkat. Tidak hairanlah, premium yang lebih rendah pada rancangan rangkaian berperingkat adalah menarik kepada pengguna dan majikan.
Menentukan Tiers
Penanggung insurans kesihatan boleh menggunakan pelbagai metrik untuk menentukan doktor dan hospital mana yang berakhir di peringkat mana. Secara umum, penarafan kecekapan kualiti dan kos digunakan, walaupun penyedia peringkat teratas juga bersetuju untuk menerima kadar bayaran balik yang lebih rendah dari penanggung insurans kesihatan, dalam perdagangan untuk fakta bahawa mereka hampir pasti akan menerima jumlah pesakit yang lebih tinggi sebagai penyedia peringkat atas.
Tetapi terdapat kontroversi apabila tidak jelas apa yang digunakan oleh pengukur metrik untuk menentukan doktor dan hospital mana yang akan berakhir di peringkat teratas yang didambakan. Di New Jersey, penggubal undang-undang telah terlibat, dan beberapa undang-undang telah diperkenalkan untuk menangani rangkaian bertingkat dan ketelusan dari segi bagaimana penyedia ditugaskan ke peringkat. Setengah daripada hospital negeri berakhir di peringkat dua (iaitu, tiang yang tidak disukai) di bawah reka bentuk rangkaian Omnia Horizon BCBS, dan mereka difahamkan tidak berpuas hati dengannya.
Para penggubal undang-undang dan penyokong pengguna juga prihatin bahawa hospital-hospital di peringkat yang tidak diutamakan akan mengalami penderitaan kerugian akibat penurunan jumlah pesakit (kerana pesakit akan memilih satu tier hospital untuk mengambil kesempatan daripada kos yang lebih murah) dan ini pula boleh merugikan pengguna yang tinggal berhampiran hospital 2 peringkat ini - terutamanya apabila hospital yang dimaksudkan adalah "hospital keselamatan" yang biasanya melihat jumlah pesakit yang berpendapatan rendah dan tidak berinsurans.