Penafian insurans kesihatan berlaku apabila syarikat insurans kesihatan anda enggan membayar sesuatu.
Juga dikenali sebagai penafian tuntutan, penanggung insurans anda boleh menolak untuk membayar rawatan, ujian, atau prosedur selepas anda melakukannya atau semasa anda sedang mencari pra-kebenaran sebelum anda menerima perkhidmatan penjagaan kesihatan.
Kenapa Menolak Penanggung Insurans Kesihatan?
Terdapat beratus-ratus alasan mengapa pelan kesihatan mungkin menafikan pembayaran untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan.
Beberapa sebabnya mudah dan agak mudah untuk dibaiki, ada yang lebih sukar untuk ditangani.
Sebab-sebab biasa untuk penafian insurans kesihatan termasuk:
- Campuran dokumen. Sebagai contoh, pejabat doktor anda mengemukakan tuntutan untuk John Q. Public, tetapi penanggung insurans anda telah anda menyenaraikan sebagai John O. Public.
- Penanggung insurans percaya perkhidmatan yang diminta tidak perlu secara perubatan . Terdapat dua kemungkinan sebab untuk ini:
- Anda benar-benar tidak memerlukan perkhidmatan yang diminta.
- Anda memerlukan perkhidmatan ini, tetapi anda tidak meyakinkan penanggung insurans kesihatan anda. Mungkin anda perlu memberi lebih banyak maklumat tentang mengapa anda memerlukan perkhidmatan yang diminta.
- Penanggung insurans ingin anda mencuba pilihan yang berbeza, selalunya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam kes ini, banyak kali perkhidmatan yang diminta akan diluluskan jika anda mencuba pilihan yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berfungsi.
- Perkhidmatan yang diminta bukanlah manfaat tertutup. Ini adalah perkara biasa seperti pembedahan kosmetik atau rawatan yang tidak diluluskan oleh FDA.
- Pelan kesihatan anda tidak akan meluluskan perkhidmatan jika ia diberikan oleh penyedia penjagaan kesihatan tertentu itu tetapi akan meluluskan perkhidmatan tersebut jika anda menggunakan pembekal yang berbeza. Dalam kes ini, perkhidmatan itu mungkin diluluskan jika anda memilih pembekal penjagaan kesihatan yang berbeza. Selalunya, anda mungkin cuba meyakinkan syarikat insurans bahawa penyedia yang anda pilih adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan perkhidmatan ini.
- Maklumat yang tidak mencukupi disediakan dengan tuntutan atau permintaan pra-kebenaran. Sebagai contoh, anda telah meminta MRI kaki anda, tetapi pejabat doktor anda tidak menghantar sebarang maklumat tentang apa yang salah dengan kaki anda.
- Anda tidak mematuhi peraturan. Katakan rancangan kesihatan anda memerlukan anda untuk mendapatkan pra-kebenaran untuk ujian bukan darurat tertentu. Anda mempunyai ujian yang dilakukan tanpa mendapat pra-kebenaran daripada penanggung insurans anda. Penanggung insurans anda mempunyai hak untuk menolak pembayaran untuk ujian itu, walaupun anda benar-benar memerlukannya kerana anda tidak mematuhi peraturan pelan kesihatan.
Apa yang Harus Dilakukan Mengenai Penafian
Sama ada rancangan kesihatan anda menafikan tuntutan untuk perkhidmatan yang telah anda terima atau ia menafikan permintaan pra-kebenaran, penolakan itu mengecewakan. Jika anda mendapat penolakan pra-kebenaran, anda mungkin menganggap anda dilarang untuk mendapatkan rawatan, ujian, atau prosedur. Fikir semula.
Penafian tidak bermakna anda tidak dibenarkan untuk mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu itu. Sebaliknya, ia hanya bermakna syarikat insurans anda tidak akan membayarnya. Sekiranya anda sanggup membayar sendiri, keluar dari poket, anda mungkin akan mempunyai perkhidmatan penjagaan kesihatan tanpa penangguhan lanjut.
Jika anda tidak mampu membayar poket , atau jika anda tidak suka, anda mungkin ingin melihat sebab penafian tersebut untuk melihat jika anda boleh terbalikkan.
Proses ini dipanggil menarik penafian.
Semua pelan kesihatan mempunyai proses untuk penafian yang menarik. Proses itu akan digariskan dalam maklumat yang anda terima apabila anda diberitahu bahawa tuntutan atau permintaan pra-kebenaran anda telah ditolak. Ikuti proses rayuan pelan kesihatan anda dengan teliti. Simpan rekod baik setiap langkah yang telah anda ambil, apabila anda mengambilnya, dan siapa yang anda bercakap jika anda melakukan perkara-perkara di telefon.
Sekiranya anda tidak dapat menyelesaikan masalah ini dengan bekerja secara dalaman dalam pelan kesihatan anda, anda boleh meminta kajian luaran penafian tersebut. Ini bermakna agensi kerajaan atau pihak ketiga neutral lain akan mengkaji penolakan tuntutan anda.