Max Out-of-Pocket: Bagaimana Ia Berfungsi dan Bagaimana BPR Mengatur Ia
Maksimum insurans kesihatan maksimum adalah jumlah wang yang anda perlukan untuk membayar kos penjagaan kesihatan anda setiap tahun, dengan asumsi anda menerima penjagaan yang dilindungi oleh pelan insurans anda dan menggunakan hospital dan doktor dalam rangkaian.
Setelah anda membayar cukup untuk deductibles , membayar bersama dan insurans bersama untuk mencapai maksima daripada poket anda, syarikat insurans kesihatan anda membayar semua yang lain dalam rangkaian anda, penjagaan kesihatan yang diperlukan secara perubatan untuk sisa tahun itu.
Tetapi, ia tidak selalu berfungsi seperti itu. Walaupun maksimum dari luar poket dirancang untuk mengehadkan risiko kewangan anda apabila anda mempunyai kos penjagaan kesihatan yang tinggi , ia memperlihatkan syarikat insurans kesihatan anda untuk lebih banyak risiko kewangan. Jadi, syarikat insurans kesihatan telah membangunkan teknik kreatif untuk mengurangkan risiko itu. Teknik-teknik ini menyebabkan kekeliruan tentang apa yang dikira ke arah maksimal dari poket anda, apa yang anda bayar oleh penanggung insurans kesihatan anda setelah anda mencapainya, dan berapa banyak had luar poket anda.
Bagaimana Biasanya Out-Of-Pocket Maximum Bekerja
Mari lihat contoh: Anda mempunyai deductible sebanyak $ 1,000, insurans bersama sebanyak 20 peratus, dan had kurang daripada $ 5,000 setahun.
Anda memecahkan pergelangan kakinya. Anda dibawa ke pembedahan malam itu. Laman pembedahan anda dijangkiti. Anda dirawat di hospital selama dua minggu, menjalani dua pembedahan, dan mendapatkan antibiotik IV di rumah melalui penjagaan kesihatan di rumah selama tiga minggu lagi.
Begini bagaimana bil anda akan disusun tanpa maksimum maksimum berbanding dengan maksimum $ 5,000:
- Rang undang-undang bilik kecemasan anda ialah $ 4,000.
Tanpa batas luar, anda membayar $ 1,000 yang boleh ditolak dan $ 600 dalam insurans bersama.
Dengan had keluar dari poket, anda membayar $ 1,000 yang boleh ditolak dan $ 600 dalam insurans bersama.
- Bil hospital anda ialah $ 40,000.
Tanpa batas luar, anda membayar $ 8,000 insurans bersama (20 peratus).
Dengan had out-of-pocket, anda hanya membayar $ 3,400. Anda telah mencapai maksimum saku poket anda dan anda berhenti membayar (jumlah $ 5,000 berasal dari $ 1000 yang boleh ditolak, $ 600 coinsurans untuk lawatan ER, dan $ 3,400 insurans bersama untuk bil hospital). - Bil penjagaan kesihatan rumah anda ialah $ 3,000.
Tanpa batas luar, anda membayar $ 600 coinsurance.
Dengan had luar poket, anda tidak membayar apa-apa. Penginsurans kesihatan anda membayar keseluruhan kos penjagaan kesihatan rumah anda kerana anda telah mencapai maksimum keluar dari poket. - Jumlah kos pergelangan kaki anda ialah $ 47,000.
Tanpa had luar poket, anda membayar $ 10,200; syarikat insurans anda membayar $ 36,800.
Dengan had keluar poket, anda membayar $ 5,000; syarikat insurans anda membayar $ 42,000. - Anda memerlukan lebih banyak perkhidmatan penjagaan kesihatan pada tahun ini.
Tanpa batas luar, anda akan membayar 20 peratus insurans bersama.
Dengan had luar poket, anda tidak membayar apa-apa.
Peraturan Out-Of-Pocket Berbeza Sebelum 2014
Had out-of-pocket Anda $ 5,000 telah menyelamatkan banyak wang, tetapi ia menanggung syarikat insurans kesihatan anda kerana ia menyelamatkan anda. Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau mula mengawal had luar poket, sesetengah penanggung insurans kesihatan menggunakan strategi yang berbeza untuk memastikan kos (dan premium) mereka serendah mungkin.
Pelarasan ini memindahkan lebih banyak kos penjagaan kesihatan anda kepada anda: anda membayar lebih, dan mereka membayar kurang. Penanggung insurans menggunakan tiga teknik asas untuk melakukan ini, tidak ada yang dibenarkan lagi, terima kasih kepada BPR:
- Teknik pertama menjadikannya lebih sukar bagi anda untuk mencapai had dengan tidak mengkredit semua perbelanjaan anda ke arah maksimum yang keluar dari poket. Seorang penanggung insurans mungkin telah memutuskan untuk tidak mengecualikan satu atau lebih daripada ini kepada had:
- Deductible
- Copayments
- Perundangan untuk dadah
- Ketahuinan untuk ujian
- Jaminan insurans untuk penjagaan di luar rangkaian
- Dalam teknik kedua, syarikat insurans tidak membayar 100 peratus daripada kos penjagaan kesihatan anda selepas anda mencapai had luar anda.
Sebagai contoh, satu pelan kesihatan mungkin memerlukan anda terus membayar copay setiap kali anda melihat doktor walaupun anda sudah mencapai maksimum poket. Dalam kes ini, mencapai maksimum akan melindungi anda daripada membayar insurans bersama untuk sepanjang tahun, tetapi bukan daripada membayar copayar.
Ketahui perbezaan antara copays dan coinsurance .
Sesetengah pelan kesihatan dikecualikan bersama naskhah ubat preskripsi dari maksimum poket. Dalam kes ini, anda perlu terus membayar bahagian kos preskripsi anda walaupun anda telah mencapai had keluar anda. Sekiranya anda mempunyai insurans bersama sebanyak 30 peratus untuk dadah, dan anda mempunyai dadah biologik yang berharga $ 30,000 setahun, anda akan membayar $ 9,000 untuk ubat itu walaupun anda mempunyai maksimum $ 5,000 daripada poket. - Teknik ketiga mencipta maksimum yang tersendiri bagi liputan insurans kesihatan yang berlainan. Contoh yang paling umum mempunyai maksimum untuk ubat preskripsi dan maksimum yang berasingan untuk semua yang lain.
Setelah anda mencapai had keluar ubat untuk dadah , penanggung insurans itu meliputi 100 peratus daripada kos preskripsi anda, tetapi anda terus membayar bahagian kos bukan narkoba anda. Selepas anda mencapai maksimum untuk semua liputan yang lain , penanggung insurans meliputi 100 peratus daripada kos penjagaan kesihatan bukan ubat anda, tetapi anda terus membayar bahagian kos ubat anda melainkan anda juga telah bertemu dengan out-of- poket maksimum untuk ubat.
Syarikat insurans kesihatan tidak meliputi 100 peratus daripada penjagaan kesihatan anda sehingga anda mencapai kedua - dua had luar poket. Sekiranya setiap had $ 5,000, anda dibayar $ 10,000 sebelum pelan kesihatan mula membayar 100 peratus.
Akta Penjagaan Terjangkau & Maksimum Out-Of-Pocket
Bukan sahaja teknik pengurangan risiko ini mengelirukan untuk pengguna, tetapi mereka juga meninggalkan orang yang merasa seperti mereka telah diperlakukan secara tidak adil. Lagipun, jika anda mempunyai maksimum maksima $ 5,000, maka mengapa anda perlu membayar $ 9,000 daripada poket untuk ubat preskripsi yang dilindungi oleh pelan kesihatan anda? Penggubal undang-undang memberi respons kepada kekecewaan pengguna ini dengan mengawal selia had insurans kesihatan.
Akta Penjagaan Terjangkau membuat maksimum maksimum yang kurang rumit. Ia meletakkan had pada berapa banyak maksimum yang boleh dikeluarkan setiap tahun. Ia memerlukan deduktibles, copays, dan coinsurance yang semua dikreditkan ke had luar. Keperluan ini menghilangkan teknik pengurangan risiko penanggung insurans kesihatan nombor satu.
BPR memerlukan pelan kesihatan untuk membayar 100 peratus kos untuk penjagaan dilindungi daripada penyedia dalam rangkaian untuk sisa tahun apabila had keluar dari poket telah dicapai. Keperluan ini menghilangkan teknik nombor dua.
Pada tahun 2017, rancangan kesihatan bukan grandfather tidak boleh mempunyai maksimum maksimal $ 7,150 untuk individu tunggal, atau $ 14,300 untuk keluarga (dan individu keluar dari saku had mesti tertanam dalam pelan kesihatan keluarga , jadi satu ahli keluarga tidak perlu membayar lebih daripada $ 7,150).
Pada tahun 2018, had ini akan meningkat kepada $ 7,350 untuk individu dan $ 14,700 untuk keluarga. Seperti yang selalu berlaku, pelan kesihatan akan mempunyai had luar saku jauh di bawah jumlah ini (dan ramai akan), tetapi tidak melebihi mereka.
BPR juga mencipta subsidi insurans kesihatan yang merendahkan jumlah maksimal bagi orang-orang yang layak dengan cara yang sederhana dan akan terus memohon pada tahun 2018.
Subsidi dan kebanyakan perlindungan pengguna ACA bermula pada 1 Januari 2014. Walau bagaimanapun, beberapa pelan kesihatan kumpulan besar tidak perlu mematuhi sehingga merancang tahun bermula pada atau selepas 1 Januari 2015 (jika mereka memberikan perlindungan perubatan dan preskripsi secara berasingan, mereka dibenarkan untuk memisahkan had keluar poket pada 2014). Dan rancangan grandfather tidak perlu mematuhi semua peraturan BPR, sehingga mereka dapat terus menggunakan peraturan lama mereka mengenai maksimum maksimal. Di negeri-negeri yang masih membenarkan mereka wujud, rancangan neneknya juga boleh terus menggunakan maksimum pra-ACA mereka, tetapi pelan neneknya perlu ditamatkan menjelang akhir tahun 2018.
Bagaimana saya melindungi diri saya?
Jangan terbuai rasa puas hati kerana perlindungan pengguna sudah ada. Masih terdapat beberapa kos yang anda akan bertanggungjawab untuk membayar selepas memenuhi maksimum yang keluar dari poket. Ini termasuk:
- Perkara pelan kesihatan anda tidak diperlukan secara perubatan.
- Bahagian baki dan perkongsian kos untuk penjagaan kesihatan luar rangkaian .
- Perkara-perkara yang tidak dilindungi oleh pelan kesihatan anda seperti pembedahan kosmetik.
- Perkongsian kos untuk perkara-perkara yang tidak dianggap sebagai manfaat kesihatan yang penting. Faedah-faedah yang tidak penting ini adalah faedah tambahan yang tidak perlu disediakan oleh pelan kesihatan anda tetapi memilih untuk.
- Premium insurans kesihatan anda.
Setiap pelan kesihatan menyediakan Ringkasan Manfaat dan Perlindungan atau Rancangan ringkasan Deskripsi bahawa butiran tentang had luar poket serta apa yang tidak dan tidak dikreditkan untuknya. Ambil perhatian ini apabila anda membandingkan rancangan semasa pendaftaran terbuka, atau apabila anda membeli insurans kesihatan . Anda juga boleh menghubungi pelan kesihatan anda dan bertanya.
Tidak ada hal yang tidak beretika mengenai penanggung insurans kesihatan yang cuba untuk membatasi risiko mereka selagi mereka bertindak dalam undang-undang dan memberikan penjelasan yang jelas tentang istilah dasar. Beban adalah untuk anda memastikan anda memahami sepenuhnya peraturan pelan kesihatan anda. Anda perlu memahami sejauh mana anda boleh berada di kait untuk setiap tahun supaya anda boleh membuat anggaran dengan sewajarnya dan membuat rancangan kontingensi untuk senario terburuk.
Bagaimanakah AHCA Menukar Peraturan?
Akta Penjagaan Kesihatan Amerika (AHCA) meluluskan Dewan pada awal Mei . Senat sedang menulis versi mereka sendiri, tetapi mereka tidak mempunyai apa-apa pendengaran atau perdebatan umum, jadi kami tidak tahu berapa banyak versi Rumah yang mereka sedang perancangan.
Tetapi versi Rumah Rang Undang-Undang itu menyimpan had ACA di luar poket. Walau bagaimanapun, ia juga membenarkan negara-negara untuk mendapatkan pengecualian di mana mereka boleh mentakrifkan semula apa yang dianggap sebagai manfaat kesihatan yang penting . Dan had out-of-pocket ACA hanya digunakan untuk faedah kesihatan yang penting. Jadi, sekiranya keadaan membenarkan, contohnya, penanggung insurans kesihatan untuk menawarkan pelan pasaran individu yang tidak meliputi materniti (dengan mentakrifkan manfaat kesihatan yang penting dan tidak termasuk penjagaan bersalin dalam senarai), kos penjagaan bersalin akan dikeluarkan sepenuhnya- daripada poket untuk ibu bapa yang baru, dan tidak akan bergantung kepada pelan insurans mereka yang maksimum.
Senat mungkin atau tidak boleh menyimpan peruntukan yang membolehkan negara untuk mentakrifkan semula manfaat kesihatan yang penting, tetapi jika mereka melakukannya, ia akan melemahkan perlindungan yang disediakan oleh topi ACA untuk biaya maksimum dari saku poket.
Sumber:
Pusat untuk Medicare dan Perkhidmatan Medicaid, Soalan Lazim Pelaksanaan Akta Penjagaan Terjangkau Set 18.
Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia . > Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Terjangkau; Piawaian Berkaitan dengan Faedah Kesihatan Perlu, Nilai Aktuari, dan Akreditasi . 25 Februari 2013.
> Senarai Persekutuan, Pesakit > Perlindungan > dan Akta Penjagaan Terjangkau; Notis Pemberitahuan dan Faedah HHS untuk 2018; Pindaan kepada Tempoh Enrolmen Khas dan Program Pelan Berorientasikan Pengguna dan Berorientasikan >. 22 Disember 2016.
Jabatan Tenaga Kerja Amerika Syarikat. Soalan Lazim mengenai Pelaksanaan Akta Penjagaan Terjangkau Bahagian XII. 20 Februari 2013.
Jabatan Tenaga Kerja Amerika Syarikat. Soalan Lazim mengenai Pelaksanaan Akta Penjagaan Terjangkau (Bahagian XVIII) dan Pelaksanaan Pariti Kesihatan Mental, 9 Januari 2014.