Senat Versi Mungkin Sebenarnya Berbeza
Pada 4 Mei 2017, Dewan Rakyat meluluskan Akta Penjagaan Kesihatan Amerika (AHCA) dan menghantarnya kepada Senat. Sebaik sahaja langkah itu berlalu, House Republicans menyertai Presiden Trump, Naib Presiden Pence, dan Setiausaha HHS Tom Price dalam perayaan di White House. Tetapi AHCA masih mempunyai masa depan yang sangat tidak menentu.
Undian House itu datang selepas beberapa minggu konsesi dan pindaan yang dirancang untuk memenangi sokongan dari wakil Republikan yang menentang AHCA pada bulan Mac.
Hanya 6 minggu sebelum rang undang-undang akhirnya diluluskan di Dewan, kepimpinan Republikan telah menariknya sebelum undi yang dijadualkan pada bulan Mac, apabila jelas bahawa tidak ada sokongan yang cukup untuk menyampaikannya.
Demokrat secara universal menentang undang-undang, dan walaupun Republikan mempunyai majoriti dalam Dewan, jika lebih daripada 22 wakil Republikan menentang rang undang-undang itu, tidak akan berlalu. Pada bulan Mac, terdapat sekurang-kurangnya 33 Republikan menentang ACHA. Tetapi apabila undi itu datang pada awal Mei, hanya 20 orang Republikan yang mengundi menentang rang undang-undang, dan ia diluluskan dengan satu undi untuk ganti (217-213; ia memerlukan 216 untuk lulus).
Tidak jelas sama ada Senat akan meluluskan langkah pencabutan ACA, dan jika mereka melakukannya, sama ada kedua-dua dewan itu akan dapat bersetuju dengan kompromi yang mengekalkan sekurang-kurangnya beberapa bahagian AHCA.
Kesan Rang Undang-Undang Semasa
AHCA secara rasmi diperkenalkan di Dewan pada 20 Mac, dan diluluskan kurang dari 7 minggu kemudian.
Pada masa itu ia mengalami beberapa perubahan ketara melalui pindaan. Salah satu aspek yang lebih kontroversi mengenai undi Dewan adalah bahawa ia datang sebelum Pejabat Bajet Kongres Parti (Parti Keanggotaan Kongres) tidak mempunyai masa untuk menilai rang undang-undang yang disemak dan memproyeksikan impaknya.
CBO menjaringkan rang undang-undang pada pertengahan bulan Mac, dan sekali lagi beberapa hari kemudian setelah penggubal undang-undang menambahkan perubahan pengurus kepada undang-undang.
Unjuran dalam kedua-dua kes adalah bahawa AHCA akan menghasilkan 24 juta orang yang tidak diinsuranskan tambahan di AS menjelang 2024 . Tetapi rang undang-undang yang dipinda dijangka mengurangkan defisit persekutuan dengan hanya $ 150 bilion dalam dekad yang akan datang, berbanding pengurangan $ 337 bilion yang diunjurkan untuk versi awal AHCA.
Selepas skor CBO kedua, House Republicans menambah tiga pindaan penting kepada AHCA:
- Satu pindaan untuk mewujudkan "program perkongsian risiko yang tidak dapat dilihat" yang akan menyediakan dana persekutuan sebanyak $ 15 bilion untuk membantu menampung kos tuntutan besar dalam pasaran insurans kesihatan individu.
- The MacArthur Amendment, yang membolehkan negara-negara untuk memilih keluar dari beberapa perlindungan pengguna ACA. Negara-negara boleh memilih untuk membenarkan penanggung insurans menaikkan nisbah penarafan umur premium di atas cap 5: 1 yang dikenakan oleh AHCA, mentakrifkan manfaat kesihatan penting ACA, dan menggunakan sejarah perubatan untuk menentukan premium bagi pemohon yang mengalami jurang dalam liputan sebelumnya tahun.
- Pindaan Upton , memperkenalkan hari sebelum Dewan mengundi untuk meluluskan AHCA, bertujuan untuk menyuarakan kebimbangan kaum Republikan yang sederhana tentang kesan MacArthur Amendment. Pindaan Upton menyediakan pembiayaan persekutuan $ 8 bilion (untuk 2018 hingga 2023) untuk digunakan untuk mengimbangi beberapa premium yang lebih tinggi bahawa orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada boleh mengalami di negeri-negeri yang memilih untuk membenarkan penanggung insurans untuk mendasarkan premium pada sejarah perubatan apabila pemohon mempunyai jurang dalam liputan.
Pindaan MacArthur memenangi Kaukus Kebebasan Rumah yang konservatif, dan Upton Upton mendapat sokongan yang cukup dari Republikan sederhana bahawa rang undang-undang itu mampu mencetuskan kemenangan di Dewan.
Tetapi apabila penggubal undang-undang di Dewan meluluskan rang undang-undang itu, mereka masih belum tahu apa yang memberi kesan terhadap rang undang-undang mereka terhadap kadar yang tidak diinsuranskan atau perbelanjaan persekutuan. Mereka telah mengundi dalam rang undang-undang hanya beberapa jam selepas memperkenalkan pindaan akhir, dan mengambil CBO hampir tiga minggu untuk menyelesaikan pemarkahan mereka pada tagihan yang dikemaskini.
Skor Dikemaskini: 23 Juta Kurang Diinsuranskan; $ 119 Bilion dalam Pengurangan Defisit
Pada 24 Mei, CBO menerbitkan analisis terkini AHCA, yang merangkumi tiga pindaan baru.
Mereka membuat kesimpulan bahawa versi pindaan AHCA (yang telah meluluskan Dewan hampir tiga minggu sebelumnya) akan mengakibatkan 51 juta orang yang tidak diinsuranskan menjelang 2026, naik dari 28 juta di bawah BPR. Peningkatan 23 juta yang tidak diinsuranskan adalah lebih kecil daripada kenaikan 24 juta penduduk tambahan yang tidak diinsuranskan sebelumnya, tetapi ia masih merupakan trajektori yang membimbangkan dari segi kadar yang tidak diinsuranskan.
Projek skor CBO yang dikemaskini bahawa defisit persekutuan akan diturunkan sebanyak $ 119 bilion di bawah AHCA (penjimatan yang lebih kecil daripada sebelumnya yang diunjurkan $ 337 bilion dan $ 150 bilion yang dianggarkan CBO pada bulan Mac).
AHCA di Senat: Adakah ia Meluluskan Ujian Byrd?
Republikan mempunyai majoriti di Senat juga, tetapi margin mereka lebih langsing dalam ruangan itu. Terdapat 52 orang Republikan di Senat, bersama-sama dengan 46 Demokrat dan dua Bebas, yang keduanya adalah kaukus dengan Demokrat. Memandangkan AHCA adalah rang undang-undang perdamaian, ia boleh lulus dengan majoriti mudah dalam Senat, dan bukannya memerlukan 60 undi.
Tetapi itu bermakna bahawa jika lebih daripada dua Senator Republikan menolak langkah itu, ia tidak akan lulus (Naib Presiden Pence boleh membuang undi pemecah tali jika kiraan terakhir adalah 50-50). Ia juga bermaksud bahawa Demokrat tidak dapat mengawal hasil rang undang-undang; setiap Demokrat di Senat tidak boleh mengundi, bersama-sama dengan satu atau dua Republikan, dan ia masih akan lulus.
Hakikat bahawa AHCA adalah rang undang-undang rekonsiliasi bermakna ia mempunyai peraturan yang sangat spesifik yang harus dipatuhi. Rang undang-undang rekonsiliasi hanya boleh menangani isu-isu yang secara langsung memberi kesan kepada perbelanjaan persekutuan. Peraturan Byrd menghalang Senat daripada mempertimbangkan "perkara luar" (iaitu perkara yang tidak langsung memberi kesan kepada perbelanjaan persekutuan) sebagai sebahagian daripada rang undang-undang rekonsiliasi.
Terdapat banyak perdebatan mengenai apakah MacArthur Amendment akan lulus ujian Byrd Rule; ia mungkin akan dilenyapkan oleh Senat semata-mata kerana ia tidak memenuhi ujian apa yang boleh dimasukkan dalam rang undang-undang rekonsiliasi. Dengan kata lain, ahli parlimen Senat, Elizabeth MacDonough, mungkin mengatakan bahawa bahasa dalam MacArthur Amendment memerlukan 60 undi untuk lulus, bukannya 51; Oleh itu, ia harus dihapuskan dari RUU tersebut, karena Republik Senat tidak akan dapat memperoleh 60 undi untuk membongkar BPR.
Untuk menggunakan proses perdamaian, Senat juga akan memerlukan skor dari CBO pada versi yang mereka usulkan; pengundian tanpa markah, sebagaimana yang dibuat oleh Dewan, bukan merupakan pilihan untuk rang undang-undang penyesuaian, kerana kesan terhadap belanjawan persekutuan mestilah kuantiti yang diketahui.
Senat Menulis Rang Undang-Undang Sendiri. Berapa Banyak Versi Rumah Adakah Mereka Bertahan?
Pada hari yang sama, AHCA meluluskan Dewan Rakyat, kedai berita mula melaporkan bahawa Senat merancang untuk menulis rang undang-undang mereka sendiri dan bukan meminda versi Rumah. Tidak lama selepas itu, Senat Parti Republik mengumumkan satu kumpulan kerja 13-ahli yang akan membuat rang undang-undang Senat, dan menjelaskan bahawa undang-undang itu mungkin akan ditulis secara peribadi, bukan melalui pendengaran awam dan penanda jawatankuasa.
Tetapi berapa banyak versi Dewan yang akan ditahan oleh Senat? Dan apakah DPR akan bersetuju dengan perbezaan yang akhirnya wujud antara bil Dewan dan Senat?
Dalam minggu-minggu selepas MacArthur Pindaan telah ditambah di dalam rumah untuk memenangi Republikan ultra-konservatif di ruang itu, terdapat perdebatan sengit mengenai isu melindungi orang dengan keadaan yang sedia ada. Ini juga menjadi titik bercakap bagi Jimmy Kimmel, yang menggunakan kisah pembedahan jantung anaknya yang baru dilahirkan untuk menggambarkan pentingnya meliputi keadaan yang sedia ada tanpa terkecuali.
Kerana bahasa MacArthur Amendment tidak boleh mematuhi Peraturan Byrd, kelemahan perlindungan bagi orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada mungkin tidak membuatnya menjadi versi undang-undang Senat. Senator Susan Collins (R, Maine) telah menyatakan secara terbuka bahawa dia tidak akan menyokong versi Rumah AHCA, atau mana-mana rang undang-undang lain yang mengakibatkan 23 juta orang yang tidak diinsuranskan, atau 850 peratus peningkatan premium untuk orang tua berpendapatan rendah (CBO melaporkan versi Rumah AHCA menunjukkan bahawa untuk pendapatan yang berusia 64 tahun $ 26,500 / tahun, premium selepas-subsidi akan meningkat dari $ 1,700 / tahun di bawah BPR kepada $ 16,100 / tahun di bawah AHCA di negara-negara yang menyimpan perlindungan pengguna BPR, dan $ 13,600 di negara-negara yang mengecualikan perlindungan pengguna ACA; sama ada cara, itu adalah peningkatan yang tidak lestari).
Tetapi ada isu yang lebih besar yang dipertaruhkan yang tidak benar-benar mendapat perhatian yang sewajarnya kerana AHCA berada di dalam Dewan. AHCA akan mengurangkan perbelanjaan Medicaid persekutuan sebanyak $ 834 bilion dalam dekad yang akan datang, menurut analisis CBO yang disemak semula.
Penjimatan itu berasal dari dua sudut yang berbeza: Melambatkan pengembangan Medicaid ACA (tidak ada 19 negeri yang belum berkembang Medicaid boleh memilih untuk melakukannya, dan menyatakan yang telah memperluas liputan tidak dapat mendaftarkan penerima baru di tingkat pengembangan daripada pembiayaan persekutuan selepas akhir tahun 2019), dan menukar keseluruhan dana Medicaid persekutuan dari sistem pencocokan terbuka yang sedia ada kepada sama ada pemberian blok atau pemberian per kapita. Sama ada opsyen akan berakhir dengan negara-negara yang mempunyai dana Medicaid kurang federal dalam jangka panjang.
Isu Medicaid mungkin lebih menjadi penghalang di Senat. Terdapat beberapa senator Parti Republik - termasuk beberapa dari negara-negara yang telah memperluas Medicaid - yang telah menyatakan kebimbangan mengenai pemotongan AHCA kepada pembiayaan Medicaid persekutuan dan kesannya terhadap pengundi mereka yang bergantung kepada Medicaid, termasuk pengembangan Medicaid dan Medicaid tradisional.
Apa yang Berlaku Jika Senat Melalui Versi Sendiri?
Kerana Republik Parti Senat mesti merogol hampir semua ahli mereka-kehilangan tidak lebih dari dua-untuk melewati versi AHCA mereka, laluan itu tidak pasti kepastian. Tapi apa yang akan berlaku sekiranya rang undang-undang Senat memalsukan undi sekurang-kurangnya 51 undi (termasuk undi pemutus yang mungkin oleh Naib Presiden)?
Kerana Senat menulis undang-undang mereka sendiri, dan kerana kebimbangan bahawa Pindaan MacArthur mungkin tidak mematuhi Peraturan Byrd, dan kerana beberapa Senator Republikan telah menyatakan bimbang tentang kesan bil Dewan pada Medicaid, itu adalah kepastian maya bahawa Dewan dan Senat bil akan mempunyai perbezaan yang besar.
Sekiranya ini berlaku, satu jawatankuasa persidangan akan dibentuk, terdiri daripada ahli-ahli dari Dewan dan Senat. Tugas mereka adalah untuk menyelaraskan perbezaan antara kedua-dua bil dan membuat laporan persidangan. Dari situ, kedua-dua Dewan dan Senat perlu lulus laporan persidangan, yang boleh dibahaskan oleh penggubal undang-undang tetapi tidak dipinda .
Jika kedua-dua House and Senate meluluskan laporan persidangan itu, ia akan dihantar kepada presiden sebagai tanda tangan. Presiden Trump mungkin menandatangani sebarang rang undang-undang yang dikemukakan kepadanya yang mengulangi atau mengubah sekurang-kurangnya beberapa bahagian BPR. Walau bagaimanapun, tidak pasti sama ada kedua-dua dewan Kongres itu dapat bersetuju dengan ukuran untuk dihantar kepada presiden.
Ada kemungkinan keinginan penggubal undang-undang untuk memansuhkan sekurang-kurangnya beberapa ACA-janji kempen untuk kebanyakan mereka-akan menyebabkan mereka mengundi untuk rang undang-undang bahawa mereka tidak menyokong sepenuhnya.
Sebaliknya, Kaukus Kebebasan Rumah menahan sokongan mereka untuk AHCA pada bulan Mac, dan tidak bersetuju untuk mengundi rang undang-undang sehingga Pindaan MacArthur ditambah, membolehkan negara-negara untuk melonggarkan peraturan-peraturan yang berkaitan dengan manfaat kesihatan dan liputan pra -menghadapi syarat-syarat. Adakah Kaukus Kebebasan bersedia untuk bersetuju dengan laporan persidangan berpotensi yang membuktikan kelonggaran itu? Mungkin, tetapi kita tidak boleh katakan dengan pasti.
A Word From
Walaupun kepimpinan House dan Pentadbiran Trump meraikan laluan AHCA di Dewan, undang-undang masih ada jalan panjang untuk pergi. Jika Senat meluluskan versi sendiri, ia mungkin jauh berbeza dari versi Rumah, dan tidak ada jaminan bahawa kedua-dua kamar akan bersetuju dengan kompromi yang perlu untuk mendamaikan kedua-dua bil.
Pada masa ini, BPR tetap undang-undang tanah itu. Insurans kesihatan di pasaran individu masih terjamin-isu di setiap negeri, tanpa menghiraukan sejarah perubatan ( peristiwa yang layak diperlukan untuk mendaftarkan diri di luar pendaftaran terbuka). Subsidi premium , berdasarkan pendapatan dan kos liputan di setiap kawasan, masih tersedia di setiap pertukaran negara, dan pengembangan Medicaid tidak berubah di 31 negara dan DC di mana ia telah diperluas. Keperluan BPR untuk mempertahankan liputan atau menghadapi penalti pajak juga masih berlaku, dan akan sampai undang-undang diberlakukan untuk mencabutnya.
> Sumber:
> Kongres.gov. HR1628, Akta Penjagaan Kesihatan Amerika 2017. Diperkenalkan pada 20 Mac, 2017.
> Pejabat Bajet Kongres, Akta Penjagaan Kesihatan Amerika . 13 Mac, 2017.
> Pejabat Belanjawan Kongres, Akta Penjagaan Kesihatan Amerika , 23 Mac, 2017.
> Pejabat Bajet Kongres, HR1628, Akta Penjagaan Kesihatan Amerika , 24 Mei 2017.
> Dewan M; dan Bagley N, Membuat Rasa "Perkongsian Risiko Tidak Menampakkan" Hal Ehwal Kesihatan, 12 April 2017.
> Dewan Perwakilan AS, Jawatankuasa Peraturan, Ringkasan Peraturan Byrd.