Liputan dimasukkan ke atas semua pelan kumpulan individu dan kecil baru
Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau (ACA, juga dikenali sebagai Obamacare) berkuatkuasa, skop liputan yang ditawarkan oleh pelan insurans kesihatan berbeza-beza dari satu negara ke negara lain. Perlindungan pengguna berjumlah beberapa peraturan berasaskan negeri yang teguh di sesetengah negeri dan paling sedikit di negara lain.
Keperluan negara yang lebih komprehensif daripada BPR masih berlaku, tetapi di setiap negara, BPR telah menetapkan standar minimum.
Faedah Kesihatan Penting (EHB) adalah sepuluh jenis rawatan perubatan yang mesti dilindungi - tanpa had dolar untuk faedah tahunan atau seumur hidup - semua pelan kumpulan individu dan kecil dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih awal. EHBs dilindungi tanpa mengira sama ada pelan itu dijual melalui pertukaran atau pertukaran luar .
Rancangan nenek dan grandfather masih wujud, tetapi mereka mempunyai tarikh yang berkesan sebelum 2014. Oleh itu, syarat EHB tidak terpakai kepada rancangan nenek dan grandfather, dengan pengecualian penjagaan pencegahan, yang diperlukan untuk dilindungi pada nenek-tetapi tidak berpengalaman- rancangan. Keperluan EHB juga tidak terpakai kepada pelan kumpulan besar .
Inilah yang EHB, dan bagaimana ia berfungsi:
Perkhidmatan Ambulatory
Ini termasuk lawatan ke pejabat doktor dan klinik, serta penjagaan hospital yang diberikan pada pesakit luar.
Pengurusan penyakit kronik, penjagaan kesihatan, dan perkhidmatan pencegahan
Penjagaan pencegahan dilindungi tanpa pembahagian kos bagi pesakit (iaitu, syarikat insurans membayar kos penuh), tetapi hanya jika perkhidmatan pencegahan yang dimaksudkan adalah dalam senarai penjagaan pencegahan yang dilindungi.
Terdapat tiga agensi yang cadangannya digunakan untuk membuat senarai penjagaan pencegahan tertutup. Senarai ini dibangunkan terutamanya berdasarkan perkhidmatan yang menerima penarafan "A" atau "B" dari Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPSTF). Pemeriksaan kanser payudara untuk wanita berumur 40 hingga 49 hanya mempunyai penilaian "C" dari USPSTF, tetapi pengecualian dibuat untuk memasukkannya dalam senarai perkhidmatan pencegahan tertutup di bawah BPR.
Sebagai tambahan kepada garis panduan USPSTF, Jawatankuasa Penasihat Imunisasi CDC (ACIP) menyediakan cadangan vaksin, dan Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan (HRSA) menyediakan cadangan tambahan untuk penjagaan pencegahan bagi wanita, bayi dan anak-anak.
Kontraseptif dilindungi di bawah penjagaan pencegahan, yang bermaksud ia boleh didapati tanpa kos kepada pihak yang diinsuranskan. Tetapi rancangan insurans kesihatan hanya diperlukan untuk menutup sekurang-kurangnya satu versi setiap jenis kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA .
Perkhidmatan kecemasan
Walaupun pembawa insurans kesihatan boleh menghadkan kebanyakan liputan kepada pembekal dalam rangkaian, itu tidak benar untuk perkhidmatan kecemasan.
Penginsurans kesihatan anda tidak boleh mengenakan kos yang lebih tinggi untuk penjagaan bilik kecemasan hospital di luar rangkaian, dan mesti membenarkan anda pergi ke bilik kecemasan terdekat, walaupun tidak dalam rangkaian rancangan anda.
Keperluan bahawa penanggung insurans kesihatan meliputi rawatan kecemasan juga meliputi pengangkutan ambulans, termasuk ambulans udara.
Walau bagaimanapun, penting untuk diperhatikan bahawa pengebilan baki masih boleh menjadi masalah dalam situasi kecemasan apabila perkhidmatan kecemasan dan / atau perkhidmatan ambulans di luar rangkaian digunakan. Walaupun BPR memerlukan pembawa untuk menutupi rawatan kecemasan di peringkat dalam rangkaian walaupun penyedia hospital atau ambulans adalah rangkaian luar, yang tidak mewajibkan hospital, pakar kecemasan, atau syarikat ambulans dari membebankan pesakit untuk baki bil mereka, di atas apa sahaja yang dibayar oleh syarikat insurans pesakit.
Sesetengah negeri telah mengharamkan pengebilan baki dalam situasi kecemasan, dan undang-undang serupa telah dipertimbangkan-tetapi belum diluluskan-di peringkat persekutuan.
Hospitalisasi
Ini termasuk julat penuh penjagaan pesakit, termasuk rawatan oleh doktor dan jururawat, makmal pesakit dan perkhidmatan farmasi, dan penjagaan pembedahan.
Perkhidmatan Makmal
Kerja makmal yang berada di bawah skop penjagaan pencegahan yang diterangkan di atas dilindungi tanpa perkongsian kos untuk pesakit.
Kerja-kerja makmal yang lain dibincangkan di bawah garis panduan perkongsian kos normal.
Penjagaan bersalin dan Bayi yang baru lahir
Ini termasuk semua bersalin, penghantaran, dan penjagaan bayi yang baru lahir, walaupun pemeriksaan pranatal secara amnya dilindungi di bawah penjagaan pencegahan (diterangkan di atas) dan mungkin dilindungi tanpa perkongsian kos untuk ibu hamil.
Menurut HRSA, rawatan pranatal berada dalam kategori penjagaan wanita yang baik. Dan walaupun dalam kebanyakan kes yang dilindungi sekali setahun, agensi mencatat bahawa dalam beberapa kes "beberapa lawatan mungkin diperlukan untuk mendapatkan semua layanan pencegahan yang perlu."
Di samping pemeriksaan sendiri, terdapat beberapa ujian khusus (untuk diabetes gestasi, Hepatitis B, dan Ketidakpatuhan Rh) yang dilindungi untuk wanita hamil di bawah kategori penjagaan pencegahan, tanpa perkongsian kos.
Rawatan mental dan penyalahgunaan bahan mental
Ini termasuklah rawatan pesakit luar dan pesakit luar bagi rawatan mental dan penyalahgunaan dadah.
Keperluan pariti kesihatan mental menjejaskan BPR, walaupun BPR memperluas undang-undang pariti untuk memohon pelan pasaran individu serta perlindungan yang ditaja oleh majikan. Di bawah keperluan pariti, pelan kesihatan tidak boleh mempunyai had liputan yang lebih ketat untuk rawatan kesihatan mental berbanding dengan rawatan perubatan / pembedahan.
Perkhidmatan pediatrik, termasuk penjagaan pergigian dan penglihatan untuk kanak-kanak
Tidak seperti EHB yang lain, pergigian pediatrik tidak perlu dimasukkan dalam pelan insurans kesihatan di kebanyakan negeri. Sebaliknya, pertukaran itu hanya boleh menawarkan pelan pergigian pediatrik untuk dijual.
Jika pertukaran menjual pelan pergigian pediatrik secara berasingan dan keluarga membeli pelan kesihatan serta pelan pergigian pediatrik yang berasingan, hanya kos pelan kesihatan yang dikira apabila subsidi premium mereka dikira. Ini boleh berubah, bagaimanapun, di bawah peraturan yang dicadangkan yang dikeluarkan oleh IRS pada bulan Julai 2016 . Di bawah peraturan yang dicadangkan, kos perlindungan pergigian pediatrik akan dimasukkan ke dalam pengiraan subsidi premium, walaupun liputan pergigian dijual melalui pertukaran sebagai dasar yang berasingan, dan bukan sebahagian daripada pelan kesihatan yang tertanam.
Tidak ada keperluan bahawa rancangan kesihatan meliputi pergigian atau visi untuk orang dewasa.
Ubat-ubatan preskripsi
Pelan kumpulan individu dan kecil mesti meliputi ubat preskripsi, dan rumusan mereka mesti mengandungi sekurang-kurangnya satu ubat dalam kategori dan kelas Amerika Syarikat Pharmacopeia (USP) (atau lebih, jika rancangan penanda aras negara termasuk lebih banyak).
Formulari juga dibangunkan dengan input dari farmasi dan terapeutik (P & T), tetapi mereka boleh berbeza jauh dari satu penanggung insurans kesihatan ke yang lain.
Di bawah garis panduan penjagaan pencegahan yang diterangkan di atas, pelan kesihatan mesti dilindungi-tanpa kos untuk diinsuranskan-sekurang-kurangnya satu versi setiap jenis kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA.
Bagi ubat-ubatan lain, peraturan perkongsian kos pelan dikenakan, dan rancangan boleh memerlukan terapi langkah (suatu keperluan yang diinsuranskan bermula dengan ubat-ubat yang paling kos efektif dan paling berisiko untuk melihat jika mereka bekerja, sebelum mencuba ubat yang lebih mahal, berisiko) .
Kebanyakan penanggung insurans kesihatan meletakkan ubat yang dilindungi di peringkat, antara satu hingga empat. Dadah satu peringkat mempunyai kos yang paling rendah, dan Tier empat ubat (atau dadah khusus) mempunyai kos yang paling tinggi.
Perkhidmatan pemulihan dan habilitatif
Ini termasuk kedua-dua terapi dan peranti yang diperlukan untuk pemulihan dan habilitasi.
Perkhidmatan pemulihan memberi tumpuan kepada mendapatkan semula kebolehan yang hilang, seperti terapi pekerjaan atau fizikal berikutan kemalangan atau angin ahmar.
Perkhidmatan habilitatif memberikan bantuan untuk mendapatkan kemahiran di tempat pertama, seperti ucapan atau terapi pekerjaan untuk kanak-kanak yang tidak bercakap atau berjalan mengikut jangkaan.
Had bilangan kunjungan setiap tahun lazimnya digunakan (walaupun pelan tidak boleh mengenakan had dolar ke EHB, had lawatan dibenarkan). Di sesetengah negeri, batasan terpakai untuk gabungan terapi fizikal, terapi pekerjaan, dan terapi pertuturan, sementara yang lain mempunyai had berasingan untuk setiap jenis terapi.
> Sumber:
> Pusat Pemantauan Maklumat dan Pengawalan Insurans, Akta Kesatuan Kesihatan Parit dan Ketagihan.
> Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit, Jawatankuasa Penasihat Amalan Imunisasi (ACIP).
> Jabatan Kesihatan Amerika Syarikat dan Perkhidmatan Manusia, Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan.
> Jabatan Kesihatan Amerika Syarikat dan Perkhidmatan Manusia, Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan, Garis Panduan Perkhidmatan Pencegahan Wanita.
> Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS, Cadangan USPSTF A dan B.