Apa yang Anda Perlu Tahu
Formula ubat adalah senarai ubat preskripsi, baik generik dan nama jenama, yang disukai oleh rancangan kesihatan anda. Pelan kesihatan anda hanya boleh membayar untuk ubat-ubatan yang ada dalam senarai "pilihan" ini. Di samping itu, rancangan kesihatan hanya akan membayar ubat-ubatan yang telah diluluskan untuk dijual oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah Amerika Syarikat (FDA).
Tujuan formul pelan kesihatan anda adalah untuk mengarahkan anda ke ubat yang paling murah yang cukup berkesan untuk merawat keadaan kesihatan anda.
Anda akan membayar lebih banyak jika anda dan doktor memilih ubat yang tidak dilindungi pada formul pelan kesihatan anda.
Rancangan kesihatan sering meminta doktor untuk menetapkan ubat-ubatan yang dimasukkan ke dalam formulari apabila boleh. Banyak rancangan kesihatan mengkaji sama ada doktor menggunakan formul pelan kesihatan atau tidak. Jika tidak, pelan kesihatan boleh berkomunikasi dengan doktor dan menggalakkannya untuk menggunakan ubat-ubatan di formulari itu.
Tip Dr Mike: Jika anda tidak memahami faedah dadah pelan anda, anda mungkin terkejut apabila anda perlu membayar kos runcit penuh untuk preskripsi anda.
Siapa yang Memilih Dadah di Formulari?
Dalam kebanyakan pelan kesihatan, formulari ini dibangunkan oleh sebuah jabatan farmasi dan terapeutik yang terdiri daripada ahli farmasi dan pakar perubatan dari pelbagai kepakaran perubatan.
Jawatankuasa mengkaji semula ubat-ubatan baru dan sedia ada dan memilih ubat untuk dimasukkan ke dalam formul pelan kesihatan berdasarkan keselamatan dan seberapa baik mereka bekerja.
Jawatankuasa kemudian memilih ubat yang paling kos efektif dalam setiap kelas terapeutik. Kelas terapeutik adalah sekumpulan ubat-ubatan yang merawat keadaan kesihatan tertentu atau yang berfungsi dengan cara tertentu. Sebagai contoh, antibiotik digunakan untuk rawatan jangkitan.
Di bawah pembaharuan yang dibawa oleh Akta Penjagaan Mampu, pelan individu dan kumpulan kecil mesti memasukkan sekurang-kurangnya satu ubat dari setiap kategori dan kelas Farmakopeia AS (USP), atau nombor ubat yang sama dalam setiap kategori USP dan kelas sebagai pelan penanda aras negara, Yang mana lebih bagus.
Biasanya, formulari itu dikemas kini setiap tahun, walaupun ia tertakluk kepada perubahan sepanjang tahun. Sesetengah perubahan bergantung pada ketersediaan ubat baru, dan yang lain berlaku jika FDA menganggap ubat tidak selamat.
Apa itu Pembayaran bersama?
Pembayaran bersama adalah bahagian anda dari kos preskripsi, apabila ia ditetapkan sebagai jumlah dolar rata. Contohnya, jika pelan anda merangkumi ubat Tahap 1 dengan $ 200 copayment dan ubat Tahap 2 dengan copan $ 40, itu adalah amaun yang akan anda bayar semasa anda mengisi preskripsi, dan baki kos dibayar oleh pelan kesihatan anda.
Apakah syiling itu?
Jika pelan kesihatan anda menggunakan insurans bersama untuk liputan preskripsi (sangat biasa untuk ubat di Tahap 4 dan ke atas), ini bermakna anda akan membayar peratusan kos ubat, dan bukan jumlah copay yang ditetapkan. Jadi jika ubat Tahap 4 berharga $ 1,000 dan pelan anda mempunyai 30 peratus insurans bersama untuk Tahap 4, itu bermakna anda akan bertanggungjawab untuk $ 300 kos apabila anda mengisi preskripsi.
Untuk beberapa keadaan - seperti MS, misalnya - semua ubat yang ada dianggap ubat khusus, yang bererti mereka biasanya dalam Tahap 4 atau ke atas, dan insurans bersama sering digunakan. Hasilnya boleh menjadi perkongsian kos yang sangat tinggi bagi pihak yang diinsuranskan, tetapi jumlah keseluruhan batas keluar yang dibebankan oleh BPR yang mengakibatkan pelan kesihatan akhirnya memungut 100 peratus dari kos, apabila ahli telah memenuhi had pembagian biaya untuk tahun ini.
Apa itu Tahap Formula?
Ubat pada formulari biasanya dikelompokkan ke dalam tiang, dan co-payment atau coinsurance anda ditentukan oleh peringkat ubat anda. Formulari ubat tipikal termasuk empat atau lima tier. Tingkat terendah akan mempunyai perkongsian kos terendah, manakala ubat-ubatan di peringkat tertinggi akan mempunyai perkongsian kos yang paling tinggi.
Tahap 1 mempunyai pembayaran paling rendah dan biasanya termasuk ubat-ubatan generik .
Tahap 2 mempunyai pembayaran lebih tinggi daripada peringkat 1 dan boleh termasuk generik yang tidak disukai dan / atau ubat-ubatan nama jenama pilihan.
Tahap 3 mempunyai pembayaran bersama yang lebih tinggi dan boleh termasuk ubat-ubatan nama jenama pilihan atau tidak pilihan.
Tahap 4 dan 5 Bergantung pada rancangan, ubat kos tertinggi anda biasanya akan berada di Tahap 4 atau 5. Pelan kesihatan anda boleh meletakkan ubat di peringkat teratas kerana ia baru dan belum terbukti selamat atau berkesan. Atau, ubat ini mungkin berada di peringkat teratas kerana terdapat ubat yang sama pada peringkat rendah formulari yang mungkin memberi manfaat yang sama pada kos yang lebih rendah. Ubat khusus dimasukkan dalam peringkat tertinggi. Dadah di peringkat atas lazimnya diliputi dengan insurans bersama dan bukannya copay, jadi kos keluar anda di tahap ini mungkin agak tinggi.
Bagi beberapa ubat ini, rancangan kesihatan anda mungkin telah dirundingkan dengan syarikat farmaseutikal untuk mendapatkan harga yang lebih rendah. Sebagai balasan, pelan kesihatan anda menetapkan ubat sebagai "ubat pilihan" dan dengan itu menjadikannya tersedia di tingkat lebih rendah, yang mengakibatkan perkongsian kos yang lebih rendah untuk anda.
Pelan kesihatan anda juga boleh memberi anda senarai ubat-ubatan yang tidak dilindungi dan yang mana anda perlu membayar harga runcit penuh. Senarai ini mungkin termasuk ubat-ubatan eksperimen, ubat-ubatan di atas kaunter, dan apa yang dipanggil dadah gaya hidup, seperti yang digunakan untuk merawat disfungsi ereksi atau penurunan berat badan.
Adakah Formulari Mempunyai sebarang Sekatan?
Rencana pelan kesihatan kebanyakan mempunyai prosedur untuk mengehadkan atau menyekat ubat-ubatan tertentu. Ini dilakukan untuk menggalakkan doktor anda menggunakan ubat-ubatan tertentu dengan sewajarnya, serta menjimatkan wang dengan mencegah penggunaan ubat-ubatan. Beberapa sekatan biasa termasuk:
Kebenaran Sebelum : proses yang mana doktor anda mesti mendapatkan kelulusan daripada pelan kesihatan anda untuk mendapatkan liputan untuk ubat-ubatan di formulary itu. Selalunya, ini adalah ubat-ubatan yang mungkin mempunyai isu keselamatan, mempunyai potensi yang tinggi untuk kegunaan yang tidak sesuai, atau mempunyai alternatif yang lebih rendah pada formulary.
Dosis Penjagaan Diri: satu proses di mana pelan kesihatan anda memeriksa ubat preskripsi sebelum mereka diisi untuk memastikan kuantiti dan dosnya konsisten dengan cadangan FDA
Terapi Langkah : satu proses di mana pelan kesihatan anda memerlukan anda terlebih dahulu mencuba ubat tertentu untuk merawat keadaan kesihatan anda sebelum menggunakan ubat lain untuk keadaan itu. Biasanya, ubat pertama adalah lebih murah.
Adakah Terdapat Pengecualian kepada Peraturan-Peraturan ini?
Pelan kesihatan anda mungkin terbuka untuk membuat pengecualian untuk beberapa situasi:
- Anda meminta rancangan itu untuk menampung ubat yang tidak di dalam formulari.
- Anda meminta pelan untuk mengetepikan sekatan atau had perlindungan terhadap ubat anda.
- Anda meminta rancangan untuk menyediakan ubat dengan bayaran yang lebih murah.
Secara amnya, pelan kesihatan anda akan mempertimbangkan pengecualian ini jika kekurangan liputan ubat anda akan menyebabkan anda menggunakan ubat kurang berkesan atau menyebabkan anda mengalami peristiwa perubatan yang berbahaya.
Jika permintaan anda untuk pengecualian ditolak, anda berhak untuk merayu keputusan itu. Semua pelan kesihatan mempunyai proses rayuan, yang mungkin termasuk orang yang tidak berpihak yang tidak digunakan oleh rancangan itu. Lebih-lebih lagi, jika rayuan anda dinafikan anda masih boleh memilih untuk memberikan doktor anda ubat, tetapi anda akan bertanggungjawab untuk mengisi sepenuhnya dadah.
Beberapa Nasihat dari Dr. Mike
Ketahui Formulari Rancangan Kesihatan anda
Semua pelan kesihatan mempunyai formulari yang berbeza, dan penting untuk anda memahami formul rancangan anda. Apabila anda mendaftar, anda sepatutnya menerima buku kecil yang menggambarkan formulari dan menyenaraikan semua ubat yang diluluskan, bersama-sama dengan penjelasan mengenai pembayaran bersama dan / atau insurans bersama peringkat. Anda juga boleh mengakses talian formul rancangan anda. Jika anda belum menerima borang, hubungi nombor khidmat pelanggan pada kad ubat anda untuk meminta satu.
Bercakap Dengan Doktor Anda
Sekiranya anda memerlukan preskripsi, berbincang dengan pembekal penjagaan kesihatan anda tentang menetapkan ubat generik atau ubat nama jenama pilihan jika sesuai untuk keadaan kesihatan anda.
Pilih Pelan Kesihatan Anda dengan bijak
Jika anda mempunyai pilihan rancangan kesihatan dan memerlukan ubat-ubatan untuk penyakit kronik, anda harus melihat formulari yang berbeza dan memilih rancangan yang merangkumi ubat-ubatan anda.
Dikemaskini oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Pusat Pemantauan Maklumat dan Pengawasan Pengguna, Maklumat mengenai Manfaat Kesihatan Penting (EHB) Rancangan Benchmark,
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, Pemberitahuan Akhir Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk 2016