Langkah-langkah untuk Ambil Jika Penanggung Insurans Anda Merosakkan
Lebih dan lebih, pembayar kesihatan menegaskan bahawa pesakit mendapat kebenaran sebelum menjalani ujian atau rawatan perubatan. Dan, setelah meninjau, mereka mungkin memutuskan untuk tidak menutupi rawatan itu sama sekali. Dengan premium yang tinggi ramai orang membayar, ini boleh menjadi sangat membingungkan. Mengapa pembayar kadang-kadang menafikan liputan rawatan yang disyorkan doktor, dan apa yang anda boleh lakukan sekiranya ini berlaku?
Apakah alternatifnya?
Akar Pengawal Pengawal
Terdapat beberapa kekecewaan bahawa pesaing ditolak untuk perlindungan selepas doktor membuat cadangan khusus untuk terapi untuk memperbaiki keadaan perubatan anda. Ini bukan kebimbangan terpencil dan mungkin berlaku sama ada anda mempunyai insurans persendirian atau dilindungi di bawah sistem kerajaan seperti Medicare atau Medicaid. Apabila anda akhirnya merasa seperti anda mempunyai jawapan dan / atau penyelesaian kepada masalah, penafian ini boleh merasakan dahsyat.
Kenapa ini berlaku?
Seperti banyak misteri penjagaan perubatan lain yang berkaitan dengan kos penjagaan, jawapan utama untuk soalan ini adalah, " ikuti wang itu ."
Penafian penjagaan adalah satu bentuk catuan penjagaan kesihatan . Anda mungkin berfikir seperti ini: Penanggung insurans atau pembayar berharap untuk mengambil lebih banyak wang daripada mereka membayar. Ini bermakna bahawa setiap kali anda memerlukan ujian atau rawatan, mereka akan membuat penilaian mengenai sama ada ia adalah cara yang paling kos efektif untuk mendiagnosis atau merawat anda dengan jayanya.
Sekiranya anda memerlukan rawatan atau ujian, dan ia tidak dianggap sebahagian daripada standard penjagaan masalah perubatan anda, maka mereka mungkin mempunyai alasan untuk menyelamatkan wang mereka dengan menafikan ujian atau rawatan untuk anda.
Apa pembayar tahu bahawa di antara segitiga penjagaan kesihatan (anda, doktor anda, dan pembayar anda) matlamat semua orang adalah berbeza.
Anda hanya mahu menjadi baik. Penanggung insurans anda mahu membuat wang. Doktor anda mahu kedua-duanya, walaupun apa yang bermakna boleh berubah berdasarkan amalan. Sesetengah doktor boleh memilih ujian atau prosedur yang akan meningkatkan pendapatannya, atau sebaliknya, bersandar dari ujian atau rawatan yang mana dia boleh dihukum. Dengan pembayar, membuat wang yang paling tidak selalu bermakna menafikan ujian. Keadaan yang tidak dirawat dengan betul boleh menyebabkan mereka lebih mahal dalam jangka masa panjang.
Walaupun perbezaan motivasi ini mungkin mengecewakan untuk pesakit, tidak semestinya buruk jika rawatan atau ujian lain yang sama berkesan. Lebih kurang wang yang dibelanjakan pembayar, semakin kurang kita membayar premium.
Penafian Apabila Tidak Ada Ujian atau Rawatan Alternatif
Penafian boleh menjadi sangat mencabar apabila tiada rawatan alternatif yang dilindungi. Contoh-contoh di mana tidak ada alternatif termasuk:
- Penyakit yang jarang berlaku, memerlukan ubat, pembedahan, atau rawatan lain.
- Bentuk baru teknologi penjagaan kesihatan.
- Obat-obatan luar (ubat-ubatan yang ditetapkan untuk rawatan selain daripada yang mereka diluluskan).
- Ubat-ubatan penggunaan ubat-ubatan yang mesra ( ubat-ubatan penyiasatan yang belum diluluskan, tetapi yang mungkin merupakan pilihan terbaik).
- Suplemen herba dan / atau pemakanan.
Apa yang Boleh Anda Lakukan Jika Anda Ditangani Dengan Pembayar?
Jika anda dinafikan liputan untuk pembayar, jangan panik. Penyangkalan tidak bermakna bahawa pembayar anda sama sekali tidak akan menanggung ujian atau prosedur. Terdapat banyak nuansa dalam perubatan dan tidak ada dua orang yang sama. Kadang-kadang pembayar hanya perlu dididik tentang mengapa ujian atau terapi tertentu akan bermanfaat bagi orang tertentu.
Sebelum mengambil langkah-langkah seterusnya membuat beberapa panggilan. Ia tidak biasa untuk ujian atau prosedur yang dinafikan hanya kerana ia tidak dikodkan dengan betul . Ramai penafian yang menyebalkan hanya memerlukan panggilan telefon yang menjelaskan keadaan dan petunjuk.
Sekali lagi, sebelum memanggil pastikan bahawa rawatan yang anda ingin dilindungi tidak dikecualikan secara eksplisit daripada pelan anda. Sebagai contoh, walaupun anda mempunyai petunjuk yang dapat diterima, penanggung insurans tidak mungkin membayar ganja perubatan . Dalam kes seperti ini, insurans anda tidak akan membayar tidak kira apa keadaan yang anda ada atau gejala yang anda alami.
Sekiranya anda ditolak penjagaan oleh pembayar anda, terdapat beberapa perkara yang boleh anda lakukan.
- Lawan penafian itu . Kadang-kadang semua yang diperlukan adalah untuk berhubung dengan perkhidmatan pelanggan pembayar anda. Tanya mengapa anda dinafikan, dan keterangan apa yang mereka perlukan untuk membalikkan keputusan itu. Kemudian bekerja dengan gigih untuk mengubah fikiran mereka.
- Tanya kepada doktor apa alternatif boleh wujud . Ini sepatutnya dilakukan pada masa yang sama seperti menentang penafian kerana mungkin penanggung insurans akan memberitahu anda ada alternatif. Mempunyai maklumat ini akan membantu anda meneruskan perjuangan anda, atau akan memberi anda ketenangan fikiran bahawa pelan A bukan satu-satunya pilihan anda.
- Bayar wang tunai untuk perkhidmatan ini . Adalah mudah untuk dilupakan bahawa anda masih boleh mempunyai ujian atau prosedur yang insurans anda menafikan jika anda memilih untuk membayar perbelanjaan anda sendiri. Jika anda memutuskan untuk bergerak ke hadapan dengan pelan ini, pastikan anda merundingkan harga dengan doktor anda. Selalunya doktor yang menerima wang tunai (tidak semua) akan mengurangkan yuran mereka apabila mereka tahu seseorang mesti membayar poket.
- Jangan mengejar ujian atau rawatan . Pilihan ini adalah keempat yang jauh. Pilihan ini pada dasarnya hanya boleh diterima jika anda tidak benar-benar percaya anda memerlukan ujian atau rawatan. Dalam hal ini anda tidak akan bertanya soalan ini!
Petua lain yang mungkin membantu proses ini menjadi lebih lancar termasuk:
- Simpan rekod dengan teliti . Tulis tarikh, masa, dan nama sesiapa sahaja yang anda bercakap di syarikat insurans anda. Minta bahawa apa-apa cadangan atau perubahan disahkan secara bertulis, lebih baik melalui e-mel supaya ia membawa setem untuk masa dan tarikh. Dengan kata lain, buat jejak kertas.
- Baca melalui pelan manfaat anda dengan berhati-hati. Bersedia memberi alasan yang menyokong keperluan rancangan anda. Anda mungkin akan berasa kecewa dengan memberitahu syarikat insurans anda apa yang ditulis dalam rancangan mereka, tetapi ia tidak jarang dilakukan.
Bottom Line Jika Insurans Kesihatan Anda Menolak Perlindungan
Penafian insurans kesihatan boleh mengecewakan apabila anda menjadi pesakit. Lebih-lebih lagi apabila doktor anda percaya anda harus menjalani ujian atau rawatan tertentu. Sangat mudah untuk menjadi marah dan ingin menjerit!
Sebaliknya, lebih baik untuk berfikir dengan teliti melalui pilihan anda. Sebagai langkah pertama, berbincang dengan doktor anda tentang alternatif yang dilindungi. Mengetahui pilihan ini, anda kemudian boleh membantah situasi anda dengan menyenaraikan kebaikan dan keburukan bagi kedua-dua rawatan dilindungi dan tidak dilindungi. Setiap orang adalah berbeza dan terdapat tanda-tanda yang jelas mengapa satu rawatan lebih baik (sama ada dalam keberkesanan atau kesan sampingan) daripada yang lain berdasarkan keadaan perubatan tertentu anda. Banyak doktor akan "pergi ke kelawar" untuk anda jika ini berlaku.
Jika jujurnya menunjukkan bahawa ujian atau rawatan yang tidak dilindungi akan menjadi lebih baik untuk anda, jangan berputus asa. Lawan penafian itu. Seperti yang anda lakukan ini perlu diingat bahawa penanggung insurans melihat nombor apabila membuat keputusan, dan orang bukan statistik. Penanggung insurans anda hanya mempunyai maklumat yang terhad semasa mengkaji permintaan anda, dan kadang-kadang hanya memerlukan sedikit "pendidikan" ke dalam keadaan anda dan sejarah perubatan peribadi untuk mengenali keperluan rawatan yang diinginkan.
Walaupun penanggung insurans anda akhirnya menafikan rawatan anda (selepas anda melawan penafian), ingatlah bahawa ia bukan kuasa tertinggi pada kesihatan anda. Walaupun ia mungkin merupakan perbelanjaan utama, pilihan untuk membayar sendiri tetap ada. Jika anda tidak mempunyai wang dalam akaun semak anda, seperti kebanyakan orang tidak, pertimbangkan cara untuk membiayai rawatan seperti mengeluarkan gadai janji lain, meminjam dari rakan dan keluarga, menggunakan laman Go Fund Me di Facebook, mempunyai pengumpulan dana dan banyak lagi. Sekiranya anda pergi ke laluan ini, ingatlah bahawa perbelanjaan perubatan yang anda bayar untuk keluar dari saku sering dikenakan cukai , dan dalam keadaan seperti ini, seringkali menambah kelegaan yang penting.
> Sumber:
> Gilmore, A. Kepelbagaian Nilai Pola Pertengahan Peringkat Penolakan. Pengurusan Kewangan Penjagaan Kesihatan . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Cara Rayuan dan Keputusan Syarikat Insurans. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/