Syarikat insurans menggunakan kebenaran terlebih dahulu untuk memastikan kos penjagaan kesihatan di cek
Kebenaran terlebih dahulu adalah syarat bahawa doktor anda memperoleh kelulusan daripada pembekal penjagaan kesihatan anda sebelum menetapkan ubat khusus untuk anda atau untuk menjalankan operasi tertentu. Tanpa kelulusan sebelum ini, pembekal insurans kesihatan anda tidak boleh memberikan perlindungan, atau membayar, pengambilan atau pengambilan ubat anda, meninggalkan anda untuk menampung sebahagian, atau semua, dari kos keluar dari saku.
Mengapa Insurans Kesihatan Memerlukan Kebenaran Sebelum?
Terdapat beberapa sebab bahawa pembekal insurans kesihatan memerlukan kebenaran terlebih dahulu. Syarikat insurans kesihatan anda menggunakan keizinan terlebih dahulu sebagai cara untuk menjaga kos penjagaan kesihatan di cek. Ia ingin memastikan bahawa:
- Perkhidmatan atau ubat yang anda minta adalah benar-benar diperlukan secara perubatan .
- Perkhidmatan atau dadah ini mengikut cadangan terkini untuk masalah perubatan yang sedang anda hadapi.
- Ubat adalah pilihan rawatan paling ekonomik yang tersedia untuk keadaan anda. Sebagai contoh, Ubat C (murah) dan Ubat E (mahal) kedua-duanya merawat keadaan anda. Sekiranya doktor anda menetapkan Dadah E, rancangan kesihatan anda mungkin ingin tahu mengapa Dadah C tidak berfungsi dengan baik. Jika anda dapat menunjukkan bahawa Drug E adalah pilihan yang lebih baik, ia mungkin diberi kuasa terlebih dahulu. Sekiranya tidak ada sebab perubatan mengapa Dadah E dipilih berbanding dengan Dadah C yang lebih murah, pelan kesihatan anda mungkin menolak untuk membenarkan Dadah E.
- Perkhidmatan ini tidak diduplikasi. Ini adalah kebimbangan apabila banyak pakar terlibat dalam penjagaan anda. Sebagai contoh, doktor paru-paru anda boleh memerintahkan imbasan CT chest, tidak menyedari bahawa, hanya dua minggu yang lalu, anda mempunyai CT dada yang diperintahkan oleh doktor kanser anda. Dalam kes ini, penanggung insurans anda tidak akan mempercepatkan imbasan kedua sehingga ia memastikan bahawa doktor paru-paru anda telah melihat imbasan anda dua minggu lalu dan percaya imbasan tambahan diperlukan.
- Perkhidmatan berterusan atau berulang sebenarnya membantu anda. Sebagai contoh, jika anda telah menjalani terapi fizikal selama tiga bulan dan anda meminta kebenaran untuk tiga bulan lagi, terapi fizikal sebenarnya membantu? Sekiranya anda membuat perlahan, kemajuan yang boleh diukur, tiga bulan tambahan mungkin diberi kuasa terlebih dahulu. Sekiranya anda tidak melakukan apa-apa kemajuan, atau jika PT sebenarnya membuat anda terasa lebih teruk, pelan kesihatan anda mungkin tidak membenarkan apa-apa sesi PT lagi sehingga ia bercakap dengan doktor anda untuk lebih memahami mengapa dia berfikir tiga bulan lagi PT akan membantu anda.
Pada dasarnya, keperluan pra-kebenaran adalah cara catuan penjagaan kesihatan . Pelan kesihatan anda meratakan akses dibayar kepada ubat dan perkhidmatan yang mahal, memastikan satu-satunya orang yang mendapatkan ubat atau perkhidmatan ini adalah orang yang sesuai dengan ubat atau perkhidmatannya.
BPR (Obamacare) dan kebenaran terlebih dahulu
Akta Penjagaan Terjangkau yang ditandatangani ke dalam undang-undang pada 2010 (dan menghadapi pemansuhan dan penggantian di bawah Pentadbiran Trump ) kebanyakannya membolehkan penanggung insurans untuk terus menggunakan kebenaran sebelum ini sebagai cara untuk mengawal kos dan memastikan pesakit menerima rawatan yang berkesan.
Tetapi ia melarang rancangan kesihatan bukan grandfather dari memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk melihat OB-GYN dan membolehkan pesakit memilih doktor penjagaan utama mereka sendiri (termasuk ahli pediatrik atau OB-GYNs).
Ia juga melarang pelan kesihatan daripada memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk rawatan kecemasan di hospital luar.
Dikemaskini oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Pusat Maklumat dan Pengawasan Insurans Pengguna. Rang Undang-undang Hak Pesakit Baru yang Terjejas.