Sekiranya anda menghadapi keperluan pengesahan terlebih dahulu , yang juga dikenali sebagai syarat pra-kebenaran, anda mesti mendapatkan kebenaran pelan kesihatan anda sebelum anda menerima perkhidmatan penjagaan kesihatan atau ubat yang memerlukan pra-kebenaran. Sekiranya anda tidak mendapat kebenaran daripada pelan kesihatan anda, insurans kesihatan anda tidak akan membayar untuk perkhidmatan tersebut. Anda akan terjebak membayar bil sendiri.
Berikut adalah beberapa petua untuk membantu mendapatkan permintaan kebenaran terlebih dahulu yang diluluskan.
Bercakap dengan Orang Yang Boleh Membuat Keputusan
Walaupun syarikat insurans kesihatan anda yang memerlukan pra-kebenaran, itu tidak semestinya syarikat insurans kesihatan anda yang membuat keputusan sama ada permintaan kebenaran terlebih dahulu anda diluluskan atau dinafikan . Walaupun beberapa rancangan kesihatan masih mendapat keizinan terlebih dahulu di dalam rumah, banyak kontrak tugas ini dikeluarkan untuk memberi manfaat kepada syarikat pengurusan.
Pelan kesihatan anda mungkin dikontrakkan dengan syarikat pengurusan manfaat pengimejan radiologi untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk perkara seperti imbasan MRI dan CT. Ia mungkin kontrak dengan syarikat pengurusan manfaat kesihatan tingkah laku untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk manfaat kesihatan mental dan tingkah laku. Ia mungkin kontrak dengan syarikat pengurusan manfaat farmasi untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk ubat preskripsi atau ubat khusus tertentu.
Sekiranya anda perlu bercakap dengan manusia dalam usaha mendapatkan permintaan kebenaran terlebih dahulu, manusia yang paling mungkin membantu anda adalah pengulas klinikal di syarikat pengurusan manfaat, bukan seseorang di syarikat insurans kesihatan anda. Tinjauan klinikal adalah orang yang membuat keputusan untuk meluluskan permintaan kebenaran terlebih dahulu anda.
Sekiranya anda tidak pasti yang mana syarikat pengurusan manfaat mengendalikan permintaan kebenaran terlebih dahulu, pelan kesihatan anda akan menunjukkan arah yang betul. Tetapi, jangan bergantung kepada kakitangan pelan kesihatan anda untuk dapat membuat keputusan mengenai meluluskan atau menafikan permintaan anda. Simpan nafas anda sehingga anda bercakap dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Lihatlah Garis Panduan Klinikal yang Digunakan untuk Membuat Keputusan Sebelum Anda Hantar
Dalam sesetengah kes, anda dapat melihat garis panduan klinikal yang ditinjau oleh pengulas berdasarkan keputusan mereka. Ini seperti melihat jawapan kepada kuiz sebelum mengambil kuiz, hanya ia tidak menipu.
Tidak tahu sama ada garis panduan yang anda minati secara online atau tidak? Tanya pelan kesihatan anda atau syarikat pengurusan manfaat yang anda berurusan untuk pra-kebenaran. Sekiranya garis panduannya dalam talian, biasanya gembira untuk berkongsinya.
Semakin anda dan doktor anda mengetahui tentang garis panduan yang digunakan untuk meluluskan atau menafikan permintaan kebenaran terlebih dahulu, kemungkinan besar anda akan menyerahkan permintaan yang mudah untuk pengesahan untuk diluluskan. Anda lebih cenderung untuk mendapatkan kelulusan yang cepat jika anda memberi pengulas tepat apa maklumat yang diperlukan untuk memastikan anda memenuhi garis panduan untuk perkhidmatan yang anda minta.
Apabila anda menyerahkan permintaan anda untuk kebenaran terlebih dahulu:
- Sertakan maklumat klinikal yang menunjukkan pengulas anda telah memenuhi garis panduan untuk ujian, perkhidmatan, atau ubat yang anda minta. Jangan mengandaikan pengulas tahu apa-apa tentang kesihatan anda selain daripada apa yang anda hantar.
- Sekiranya anda tidak memenuhi garis panduan, serahkan maklumat yang menjelaskan mengapa tidak. Katakan garis panduan mengatakan bahawa anda sepatutnya mencuba dan gagal dadah A sebelum diluluskan untuk ubat B. Anda tidak mencuba ubat A kerana anda secara aktif cuba hamil dan ubat A tidak selamat untuk janin yang sedang berkembang. Eja yang jelas dalam permintaan kebenaran terlebih dahulu anda.
Berhati-hati Mengenai Maklumat yang Anda Kirim
Apabila anda menyerahkan permintaan kebenaran terlebih dahulu, pastikan maklumat yang anda serahkan adalah tepat dan menyeluruh. Permintaan kebenaran boleh ditolak atau ditangguhkan kerana kesilapan bodoh seperti mempunyai permintaan yang diserahkan untuk pesakit bernama John Appleseed apabila kesihatan ahli pelan kesihatan kad insurans menyenaraikan nama ahli sebagai Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer mungkin menjadi "orang" yang pertama memproses permintaan anda. Sekiranya komputer tidak dapat mencari ahli pelan kesihatan yang sepadan dengan maklumat yang anda serahkan, anda mungkin akan tenggelam sebelum anda memulakannya.
Begitu juga, ia mungkin merupakan komputer yang membandingkan kod diagnosis ICD-9 atau ICD-10 dengan prosedur kod CPT yang anda serahkan, mencari pasangan yang boleh meluluskan secara automatik menggunakan algoritma perisian. Sekiranya kod tersebut tidak tepat, permintaan yang mungkin telah diluluskan dengan cepat oleh komputer akan dihantar kepada giliran yang panjang untuk pemeriksa manusia untuk menganalisis. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum anda boleh mendapatkan perkhidmatan kesihatan mental anda, ubat preskripsi anda, atau imbasan MRI anda.
Sekiranya anda menghadapi masalah mendapat kebenaran terlebih dahulu atau telah meminta permintaan kebenaran terlebih dahulu, mintalah untuk melihat dengan tepat maklumat yang dikemukakan dengan permintaan itu. Kadangkala, apabila kakitangan kerani di pejabat doktor mengemukakan permintaan kebenaran terlebih dahulu, doktor belum selesai nota klinikalnya mengenai lawatan anda. Jika kakitangan pejabat mengemukakan salinan beberapa catatan lawatan pejabat terakhir anda bersama-sama dengan permintaan kebenaran terlebih dahulu, nota yang dikemukakan mungkin sama sekali tidak ada kaitan dengan masalah perubatan yang anda hadapi dalam permintaan kebenaran terlebih dahulu. Dengan maklumat klinikal yang tidak sepadan dengan permintaan anda, anda tidak mungkin mendapat kebenaran kebenaran terlebih dahulu yang diluluskan.
Permintaan ditolak? Cuba lagi
Sekiranya permintaan anda untuk kebenaran terlebih dahulu telah dinafikan, anda mempunyai hak untuk mengetahui sebabnya. Anda boleh meminta pejabat doktor anda, tetapi anda mungkin mendapatkan maklumat yang lebih terperinci dengan meminta syarikat pengurusan perubatan yang menafikan permintaan tersebut di tempat pertama. Jika anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, katakan demikian dan minta mereka menjelaskan, dalam bahasa Inggeris biasa, mengapa permintaan itu tidak diluluskan.
Lazimnya, sebab penafian itu adalah sesuatu yang boleh anda selesaikan. Sebagai contoh, mungkin apa yang anda minta hanya boleh diluluskan setelah anda mencuba dan gagal terapi lebih murah terlebih dahulu. Cuba ia; jika ia tidak berfungsi, serahkan satu permintaan baru yang mendokumen bahawa anda mencuba terapi XYZ dan ia tidak membantu keadaan anda.
Walaupun anda mempunyai hak untuk merayu penafian permintaan kebenaran terlebih dahulu, mungkin lebih mudah hanya untuk menyerahkan permintaan baru untuk perkara yang sama. Ini benar terutamanya jika anda dapat "membetulkan" masalah yang menyebabkan penafian permintaan pertama anda.