Bintang-bintang yang melampaui batas larangan sepanjang hayat dan faedah tahunan
Salah satu perlindungan pengguna dalam Akta Penjagaan Terjangkau adalah larangan maksimum maksimum manfaat tahunan dan seumur hidup. Maksimum manfaat seumur hidup tidak lagi dibenarkan sama sekali, walaupun pada rancangan grandfathered. Tahunan - tetapi tidak seumur hidup - had manfaat masih boleh digunakan untuk rancangan individu datuk, tetapi bukan rancangan kumpulan.
Ini bermakna pengguna tidak lagi berisiko untuk mencari diri mereka yang memerlukan rawatan kanser dengan pelan kesihatan yang mempunyai topi manfaat seumur hidup $ 300,000.
Dan orang-orang dengan keadaan perubatan yang kronik dan kompleks tidak lagi dalam keadaan bahaya apabila rancangan mereka selesai mencapai jumlah ambang tertentu.
Tetapi terdapat beberapa peringatan yang penting untuk difahami.
Faedah kesihatan penting
Apabila BPR ditulis, penggubal undang-undang memutuskan bahawa terdapat sepuluh jenis penjagaan yang dianggap penting. Mereka melabelkan mereka manfaat kesihatan yang penting, dan semua pelan kumpulan individu dan kecil dengan tarikh yang berkuatkuasa Januari 2014 atau yang lebih lewat mestilah termasuk liputan untuk mereka (pergigian pediatrik adalah salah satu manfaat kesihatan yang penting, tetapi peraturannya berbeza untuk liputan pergigian pediatrik).
Sekatan maksimum sepanjang hayat dan manfaat tahunan hanya terpakai kepada manfaat kesihatan yang penting. Diberikan, hampir semua penjagaan perubatan yang diperlukan berada di bawah payung manfaat kesihatan yang penting, kerana beberapa kategori agak luas (misalnya, penjagaan pesakit luar adalah salah satu manfaat kesihatan yang penting, dan penjagaan pesakit adalah satu lagi).
Tetapi sebagai contoh, perkhidmatan pergigian dewasa tidak dianggap sebagai manfaat kesihatan yang penting di bawah BPR. Ia sangat jarang untuk mencari pelan kesihatan yang merangkumi liputan pergigian dewasa yang tertanam, tetapi ia wujud. Walau bagaimanapun, rancangan itu boleh meletakkan topi atas faedah tahunan dan seumur hidup untuk perkhidmatan pergigian dewasa, kerana itu bukan salah satu manfaat kesihatan yang penting.
Perkara rangkaian
Pengharaman BPR pada hayat dan had manfaat tahunan berlaku untuk penjagaan dalam rangkaian dan luar jaringan. Tetapi rancangan kesihatan tidak diperlukan untuk melindungi penjagaan di luar jaringan. Sekiranya mereka melakukannya, mereka tidak boleh mengenakan had dollar pada faedah tahunan atau seumur hidup.
HMO umumnya hanya meliputi penjagaan yang diterima daripada pembekal dalam rangkaian, kecuali dalam keadaan kecemasan yang berlaku di luar kawasan servis pelan atau di mana kemudahan kecemasan yang terdekat bukan sebahagian daripada rangkaian HMO. Tetapi bagi penjagaan bukan kecemasan yang diterima di luar rangkaian HMO, pesakit biasanya akan bertanggungjawab untuk keseluruhan bil.
Rancangan PPO lazimnya merangkumi penjagaan di luar rangkaian, tetapi dengan had yang boleh ditolak dan maksimum yang lebih tinggi untuk pesakit. Baki $ 6,850 ACA pada kos out-of-pocket pada 2016 hanya terpakai untuk penjagaan dalam rangkaian; pesakit yang memilih untuk pergi ke luar rangkaian atau secara tidak sengaja menggunakan pembekal bukan rangkaian boleh berakhir dengan kos yang lebih tinggi daripada poket. Ia juga menjadi lebih biasa bagi rancangan PPO untuk mempunyai pendedahan tanpa had untuk rawatan yang diterima di luar rangkaian pelan. Tetapi jika rancangan tersebut meliputi penjagaan luar rangkaian untuk manfaat kesihatan yang penting, ia tidak boleh memaksimumkan maksimum seumur hidup atau tahunan.
Perhatikan bahawa penting untuk memahami perbezaan antara topi manfaat dan topi poket; cap manfaat adalah jumlah maksimum yang akan dibayar oleh syarikat insurans, dan itulah yang tidak lagi dibenarkan. Topi poket adalah yang paling perlu dibayar pesakit pada tahun tertentu, tanpa mengira berapa jumlah tuntutannya; itu yang dibatasi pada $ 6,850 pada tahun 2016 untuk penjagaan dalam rangkaian untuk faedah kesihatan yang penting (topi akan menjadi $ 7,150 pada tahun 2017; perhatikan bahawa ini adalah maksimum yang dibenarkan - pelan boleh dan mempunyai had jauh lebih rendah daripada poket daripada ini).
Masih ada batas, mereka tidak boleh masuk dalam dolar
Pengharaman BPR pada hayat dan had manfaat tahunan untuk manfaat kesihatan penting berlaku untuk batas yang dinyatakan dalam bentuk dolar.
Oleh itu, pelan kesihatan tidak lagi mempunyai cap manfaat seumur hidup sebanyak $ 3,000,000, contohnya, atau topi manfaat tahunan $ 500,000.
Tetapi rancangan kesihatan masih boleh - dan lakukan - letakkan had lain mengenai berapa banyak penjagaan yang mereka akan tutup. Sebagai contoh, pelan boleh menyatakan bahawa ia akan menyediakan 20 lawatan terapi fizikal setiap tahun, atau 60 hari kejururawatan mahir setiap tahun. Walaupun penjagaan yang dimaksudkan berada di bawah salah satu keperluan kesihatan yang penting, pembawa boleh mengehadkan perlindungan. Mereka tidak boleh melakukannya dengan had yang dinyatakan dalam dolar. Oleh itu, mereka tidak akan dapat mengatakan bahawa anda hanya boleh mempunyai $ 2,000 senaman fizikal dalam setahun, walaupun pada hakikatnya mereka boleh mengatakan bahawa anda hanya boleh mempunyai 20 lawatan terapi kepada ahli terapi fizikal sepanjang tahun.
Sumber:
Daftar Persekutuan, PPACA - HHS Notis Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk 2017. Diakses pada 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD, Institut Dasar Kesihatan dan Persatuan Pergigian Amerika, Lebih Banyak Pilihan Pergigian Gigi pada 2015 Pasar Kesihatan Insurans. Diakses pada 1/19/2016.