Pengguna Telah Menerima Berbilion Dolar Dalam Rebat MLR
Akta Penjagaan Mampu, yang digubal pada tahun 2010, membuat perubahan yang besar terhadap peraturan-peraturan yang terpakai bagi perlindungan insurans kesihatan. Salah satu daripada perubahan itu adalah peraturan yang mengawal peratusan premium yang perlu dibelanjakan oleh syarikat insurans ke atas kos perubatan enrollees, yang bertentangan dengan perbelanjaan pentadbiran.
Sebelum BPR, syarikat insurans boleh menetapkan garis panduan mereka sendiri.
Pesuruhjaya insuran negeri akan mengkaji semula justifikasi premium yang dicadangkan oleh penanggung insurans, walaupun proses semakan tidak semestinya kukuh. Dan sekiranya penanggung insurans mempunyai perbelanjaan pentadbiran terutamanya yang tinggi, tidak banyak cara untuk pengawal selia atau pengguna.
Tetapi ACA mengenakan keperluan nisbah kerugian perubatan (MLR), yang menentukan peratusan maksimum premium yang dapat dibelanjakan oleh penanggung insurans atas kos pentadbiran. Dalam pasaran kumpulan besar, penanggung insurans mesti menghabiskan sekurang-kurangnya 85 peratus premium untuk kos perubatan dan peningkatan kualiti penjagaan kesihatan . Dalam pasaran kumpulan individu dan kecil, ambang ialah 80 peratus. Oleh itu, penanggung insurans boleh membelanjakan paling 15 atau 20 peratus daripada pendapatan tuntutan ke atas kos pentadbiran (bergantung kepada sama ada pelan itu dijual di pasaran kumpulan besar, atau di pasaran kumpulan individu dan kecil), dan lain-lain dolar premium yang syarikat insurans Kumpul perlu dibelanjakan untuk tuntutan perubatan dan perkara-perkara yang meningkatkan kualiti penjagaan kesihatan pesakit.
"Kumpulan besar" umumnya merujuk kepada polisi insurans yang dijual kepada majikan dengan lebih daripada 50 pekerja. Tetapi di California, Colorado, New York, dan Vermont, pelan kumpulan besar dijual kepada majikan dengan lebih daripada 100 pekerja, memandangkan pasaran kumpulan kecil di negara-negara itu termasuk majikan yang mempunyai sehingga 100 pekerja.
Apakah MLR Insurans Sebelum BPR?
Peraturan MLR ACA berkuat kuasa pada tahun 2011. Sebelum itu, hampir dua pertiga daripada penanggung insurans sebenarnya telah membelanjakan majoriti premium ahli mereka atas tuntutan perubatan, tetapi tidak ada satu mekanisme untuk menangani orang-orang yang ' t.
Dan ia berubah dengan ketara dari satu pasaran ke pasaran lain. Menurut analisis Pejabat Kebertanggungjawaban Kerajaan, 77 peratus penanggung insurans kumpulan besar dan 70 peratus penanggung insurans kumpulan kecil telah memenuhi garis panduan MLR baru pada tahun 2010 (sebelum ia berkuat kuasa), tetapi hanya 43 peratus penanggung insurans pasaran individu menghabiskan 80 peratus daripada hasil premium untuk kos perubatan pada tahun itu. Dan menurut data CMS, 45 peratus orang yang mempunyai liputan insurans pasaran individu pada tahun 2010 telah dilindungi oleh rancangan yang menghabiskan sekurang-kurangnya 25 persen pendapatan premium atas perbelanjaan pentadbiran.
Penting untuk diperhatikan di sini bahawa hanya kira-kira 7 peratus rakyat Amerika mempunyai liputan dalam pasaran individu, manakala 49 peratus mempunyai liputan di pasaran yang ditaja oleh majikan, termasuk majikan besar dan kecil.
Kos pentadbiran sentiasa lebih rendah apabila penanggung insurans dapat melindungi lebih banyak nyawa dengan setiap pembelian pelan.
Itulah sebabnya keperluan MLR lebih ketat untuk penanggung insurans kumpulan besar daripada bagi penanggung insurans pasaran kumpulan dan individu.
Bagaimana Peraturan MLR Dipaksa?
Peraturan MLR ACA berlaku untuk semua pelan yang diinsuranskan sepenuhnya di individu, kelompok kecil, dan pasaran kumpulan besar, termasuk rancangan nenek dan datuk. Tetapi ia tidak terpakai bagi pelan berinsurans diri (lebih besar majikan, lebih besar kemungkinan mereka untuk menginsuranskan diri, bukannya membeli liputan untuk pekerja mereka; 61 peratus daripada semua pekerja dengan perlindungan yang ditaja oleh majikan dilindungi di bawah insured diri rancangan).
Menjelang 31 Julai setiap tahun, syarikat insurans melaporkan kepada CMS dengan data pendapatan dan perbelanjaan mereka yang berkenaan dari tahun sebelumnya.
Penanggung insurans dianggap telah memenuhi keperluan MLR sekiranya mereka menghabiskan sekurang-kurangnya 85 peratus daripada premium kumpulan besar mengenai penjagaan perubatan dan penambahbaikan kualiti, dan 80 peratus premium pasaran kumpulan kecil dan individu mengenai penjagaan perubatan dan peningkatan kualiti.
Penanggung insurans yang tidak memenuhi sasaran tersebut perlu menghantar rebat kepada pemegang polisi, pada dasarnya membayar balik mereka untuk apa premium yang terlalu tinggi. Keperluan MLR berkuat kuasa pada tahun 2011, dan pemeriksaan rugi pertama dihantar pada tahun 2012. Sejak tahun 2014, jumlah rebat telah didasarkan pada MLR purata tiga tahun penanggung insurans, bukan hanya MLR tahun sebelumnya.
HHS boleh mengenakan penalti kewangan kepada penanggung insurans yang tidak melaporkan data MLR, atau yang tidak mematuhi keperluan rebat.
Siapa yang Dapat Rebat?
Pada tahun 2017, kira-kira 3.9 juta orang mendapat rebat MLR, sama ada secara langsung dari syarikat insurans mereka, atau melalui majikan mereka. Itu hanya kira-kira 1.2 peratus penduduk AS, jadi kebanyakan orang tidak mendapat rebat MLR. Sudah tentu peraturan MLR ACA hanya terpakai kepada pelan yang ditaja oleh majikan yang diinsuranskan dan pelan pasaran individu. Mereka tidak memohon kepada rancangan kumpulan yang diinsuranskan sendiri, atau kepada Medicare dan Medicaid, yang meliputi sebahagian besar populasi (tetapi terdapat peraturan MLR yang berasingan untuk rancangan Medicare Advantage dan Part D, dan rancangan penjagaan terurus Medicaid ).
Tetapi, walaupun di antara rancangan kesihatan yang tertakluk kepada peraturan MLR ACA, sebahagian besar adalah mematuhi dan tidak perlu menghantar cek rebat. Dan kepatuhan telah bertambah baik dari masa ke masa. 95 peratus orang yang mempunyai liputan kesihatan pasaran individu dilindungi oleh rancangan yang memenuhi keperluan MLR pada 2016 (berbanding hanya 62 peratus daripada ahli pada tahun 2011). Dalam pasaran kumpulan besar, 96 peratus pelajar sedang dalam rancangan yang memenuhi peraturan MLR pada 2016, dan dalam pasaran kumpulan kecil, 90 peratus pelajar diliputi oleh pelan mematuhi MLR pada tahun 2016.
Rebat MLR adalah berdasarkan keseluruhan blok perniagaan penanggung insurans dalam setiap segmen pasaran (kumpulan besar, dan individu / kumpulan kecil). Oleh itu tidak kira berapa peratusan premium anda dibelanjakan untuk kos perubatan anda , atau berapa peratus jumlah premium majikan kumpulan anda telah dibelanjakan untuk kos perubatan keseluruhan kumpulan. Yang penting adalah jumlah apabila semua premium ahli penginsurans digabungkan, dan dibandingkan dengan jumlah yang dibelanjakan oleh penanggung insurans ke atas kos perubatan dan penambahbaikan kualiti.
Jelas sekali, ia tidak akan berfungsi untuk melihat MLR pada tahap yang lebih individu, kerana seseorang yang tetap sihat sepanjang tahun mungkin hanya mempunyai beberapa ratus dolar dalam tuntutan, berbanding beberapa ribu dolar dalam premium, sementara seseorang yang sangat sakit mungkin berjuta-juta dolar dalam tuntutan, berbanding beberapa ribu ringgit yang sama dengan premium. Keseluruhan titik insurans adalah untuk mengumpulkan risiko semua orang di seluruh penanggung insurans yang besar, jadi itulah peraturan MLR juga berfungsi.
Dalam pasaran individu, penanggung insurans yang tidak memenuhi keperluan MLR hanya menghantar cek rebat terus kepada setiap pemegang polisi. Tetapi dalam pasaran yang ditaja oleh majikan (kumpulan besar dan kumpulan kecil), syarikat insurans menghantar cek rebat kepada majikan. Dari sana, majikan boleh mengedarkan wang tunai untuk mendaftar, atau menggunakan rebat untuk mengurangkan premium masa depan atau meningkatkan faedah untuk pekerja.
Rebat MLR secara amnya tidak dikenakan cukai, tetapi terdapat beberapa situasi di mana mereka (termasuk situasi di mana enrolleen bekerja sendiri memotong premium mereka atas pulangan cukai mereka). IRS menjelaskan kebolehpercayaan rebat MLR di sini, dengan beberapa senario contoh.
Berapa Banyak Rebat?
Jumlah rebat adalah lebih tinggi untuk tahun 2011 daripada tahun-tahun berikutnya, sekali penanggung insurans terbiasa dengan peraturan baru. Setiap tahun, CMS menerbitkan data yang menunjukkan jumlah jumlah rebat dan rebat purata bagi isi rumah di setiap negeri yang menerima rebat. Dalam enam tahun pertama, rebat MLR telah kembali kira-kira $ 3.24 bilion kepada pengguna:
- $ 1.1 bilion untuk 2011 (rebat yang dihantar pada tahun 2012)
- $ 504 juta pada 2012 (rebat yang dihantar pada tahun 2013)
- $ 333 juta pada tahun 2013 (rebat yang dihantar pada tahun 2014)
- $ 469 juta pada tahun 2014 (rebat yang dihantar pada tahun 2015)
- $ 397 juta pada 2015 (rebat yang dihantar pada 2016)
- $ 447 juta pada 2016 (rebat yang dihantar pada tahun 2017)
Pada tahun 2017, purata orang yang menerima rebat MLR mendapat $ 113, tetapi ia berbeza-beza dari satu negara ke negara lain. Orang di California yang mendapat rebat menerima purata $ 599, manakala orang di 11 negeri tidak mendapat rebat sama sekali, kerana semua syarikat insurans di negara tersebut memenuhi keperluan MLR.
Penanggung insurans membelanjakan beberapa bulan setiap tahun menentukan premium mereka untuk tahun yang akan datang, dan kadar yang dicadangkan itu diperiksa oleh aktuari negeri dan persekutuan. Tetapi tuntutan kesihatan dapat berfluktuasi dengan ketara dari satu tahun ke depan, dan unjuran yang digunakan oleh penanggung insurans tidak selalu menjadi tepat. Oleh itu, rebat MLR berfungsi sebagai backstop, sekiranya penanggung insurans akhirnya tidak perlu menghabiskan 80 peratus (atau 85 peratus dalam pasaran kumpulan besar) premium mengenai kos perubatan dan peningkatan kualiti.
Sebagai contoh, pada tahun 2017, apabila penanggung insurans menetapkan kadar bagi pasaran individu untuk tahun 2018, terdapat ketidakpastian yang besar dari segi sama ada Pentadbiran Trump akan terus menyediakan pembiayaan persekutuan untuk pengurangan perkongsian kos (CSR). Pada akhirnya, Pentadbiran menamatkan pembiayaan itu, tetapi keputusan itu hanya beberapa minggu sebelum pendaftaran terbuka dimulai, dan kadar di kebanyakan negara telah ditetapkan. Penanggung insurans berebut dalam banyak kes untuk menyesuaikan kadar mereka pada hari-hari yang membawa masuk pendaftaran, tetapi banyak negeri telah menasihatkan penanggung insurans untuk menetapkan kadar mereka atas anggapan bahawa pembiayaan CSR akan ditamatkan, dengan kadar sandaran yang lebih rendah yang akan dilaksanakan jika 't akhirnya menjadi kes itu.
Tetapi di Louisiana, pengawal selia menyatakan pada September 2017 (sebulan sebelum pembiayaan CSR dihapuskan oleh kerajaan persekutuan) bahawa penanggung insurans di negeri ini telah memfailkan kadar berdasarkan anggapan bahawa pembiayaan CSR akan berakhir, dan tidak ada pelan sandaran untuk menyesuaikan kadar tersebut jika kerajaan persekutuan memutuskan untuk terus menyediakan pembiayaan CSR kepada penanggung insurans. Sebaliknya, kerajaan menjelaskan bahawa peraturan MLR akan digunakan untuk menyusunnya kemudian, dengan enrollees menerima rebat bermula pada 2019, jika mereka akhirnya mempunyai pembiayaan berganda untuk CSR (melalui premium yang lebih tinggi serta pembiayaan persekutuan langsung).
Pada akhirnya, itu tidak berlaku, kerana pembiayaan CSR sememangnya dihapuskan. Tetapi pendekatan Louisiana terhadap situasi ini adalah contoh bagaimana peraturan MLR boleh digunakan untuk memastikan pengguna akhirnya dilindungi dalam keadaan di mana ia tidak pasti bagaimana tuntutan akan berakhir dengan hasil premium.
Bagaimana Projek Pembaharuan Penjagaan Kesihatan Parti Demokrat Ubah Peraturan MLR?
Pada bulan Mac 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) memperkenalkan Akta Perlindungan Insurans Kesihatan Pengguna , yang bertujuan untuk menstabilkan dan melindungi perlindungan insurans kesihatan bagi pengguna. Bahagian pertama undang-undang itu menyeru untuk meningkatkan keperluan MLR untuk pasaran kumpulan individu dan kecil hingga 85 peratus, menjadikan mereka selaras dengan keperluan kumpulan besar semasa.
Undang-undang ini ditaja bersama oleh beberapa Demokrat Senat yang terkenal, termasuk Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), dan Kirsten Gillibrand (New York). Tetapi ia tidak mungkin mendapat daya tarikan di Kongres sehingga jika dan ketika Demokrat mempunyai majoriti.
Jadi pada masa ini, peraturan MLR semasa mungkin kekal di tempat. Tetapi Akta Perlindungan Insurans Kesihatan Pengguna berfungsi sebagai pelan tindakan untuk mana Demokrat ingin pergi jika mereka memperoleh majoriti, jadi mungkin kita dapat melihat sekatan yang lebih ketat terhadap penanggung insurans pada tahun-tahun akan datang. Untuk menjadi jelas, banyak penanggung insurans, terutamanya dalam pasaran individu, mempunyai MLR melebihi 80 peratus sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Ada yang melebihi 100 peratus, yang jelas tidak lestari dan merupakan sebahagian daripada sebab mengapa premium telah meningkat dengan mendadak dalam penanggung insurans pasaran masing-masing jelas tidak boleh membelanjakan lebih banyak tuntutan daripada yang mereka kumpulkan dalam premium.
Tetapi bagi sesetengah syarikat insurans, beralih kepada keperluan MLR yang lebih tinggi dalam pasaran kumpulan individu dan kecil akan memaksa mereka untuk menjadi lebih cekap. Walau bagaimanapun, di sisi lain duit syiling, orang berpendapat bahawa peraturan MLR tidak memberi insentif kepada penanggung insurans untuk memberi tekanan kepada penyedia perubatan (hospital, doktor, pengeluar ubat, dll) untuk mengurangkan kos keseluruhan kerana premium hanya boleh dibangkitkan untuk menjaga dengan peningkatan kos penjagaan kesihatan. Penanggung insurans hanya perlu membelanjakan sejumlah besar premium untuk kos perubatan, tetapi bagi pengguna, premium boleh terus meningkat pada tahap yang tidak lestari tanpa subsidi premium.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Pusat Maklumat dan Pengawasan Insurans Pengguna. Nisbah Kerugian Perubatan.
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Ringkasan 2016 Keputusan Rugi Perubatan . Dilaporkan dan Diterbitkan pada tahun 2017.
> Pejabat Akauntabiliti Kerajaan Amerika Syarikat. Surat kepada Jawatankuasa Dewan Pendidikan dan Tenaga Kerja. Insurans Kesihatan Persendirian: Petunjuk Awal Menunjukkan Bahawa Kebanyakan Penanggung Insurans Akan Bertemu atau Melebihi Standard Nisbah Kerugian Perubatan Baru . 31 Oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Akta Perlindungan Insurans Kesihatan Pengguna . Diperkenalkan pada bulan Mac 2018.