Apa Yang Diharapkan Apabila Anda Bergabung dengan Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan
Memahami apa yang HMO dan bagaimana mereka bekerja adalah kritikal apabila memilih pelan kesihatan semasa pendaftaran terbuka serta semasa menggunakan HMO anda selepas anda mendaftar.
Apa itu HMO?
HMO bermaksud organisasi penyelenggaraan kesihatan , jenis insurans kesihatan penjagaan yang diuruskan . Seperti namanya, salah satu matlamat utama HMO adalah untuk menjaga ahli-ahlinya sihat. HMO anda lebih suka menghabiskan sejumlah kecil wang di depan mencegah penyakit daripada banyak wang kemudian cuba memperlakukannya.
Sekiranya anda sudah mempunyai keadaan kronik , HMO anda akan cuba menguruskan keadaan itu untuk memastikan anda sihat sebaik mungkin.
Sehingga 2016, lebih daripada 92 juta rakyat Amerika mempunyai liputan dalam HMO. Ini termasuk orang dalam pelan pasaran yang ditaja oleh majikan dan individu, serta orang dalam Medicare Advantage HMOs dan Medicaid yang dikendalikan HMO penjagaan.
Bagaimanakah ia berfungsi?
1. Anda mesti mempunyai doktor penjagaan primer.
Pakar penjagaan utama anda, biasanya pengamal keluarga, doktor atau pakar pediatrik, akan menjadi doktor utama anda dan akan menyelaraskan semua penjagaan anda. Hubungan anda dengan doktor penjagaan utama anda sangat penting dalam HMO. Pastikan anda berasa selesa dengannya atau membuat suis. Anda mempunyai hak untuk memilih doktor penjagaan utama anda selagi dia berada dalam rangkaian HMO. Jika anda tidak memilih sendiri, penanggung insurans anda akan memberikan anda satu.
2. Doktor penjagaan utama anda perlu merujuk anda untuk sebarang rawatan khas.
Pakar penjagaan utama anda akan menjadi orang yang memutuskan sama ada anda memerlukan jenis penjagaan yang lain dan mesti membuat rujukan untuk anda menerimanya. Contohnya melihat seorang pakar, mendapatkan terapi fizikal atau mendapatkan peralatan perubatan seperti kerusi roda. Memerlukan rujukan memastikan rawatan, ujian dan penjagaan khusus yang anda terima diperlukan secara perubatan.
Tanpa rujukan, anda tidak mempunyai kebenaran untuk perkhidmatan tersebut dan HMO tidak akan membayarnya.
Manfaat untuk sistem ini adalah bahawa pesakit menerima lebih sedikit perkhidmatan yang tidak perlu. Tetapi kelemahannya adalah bahawa pesakit perlu melihat beberapa pembekal (pakar perubatan utama dan pakar) dan membayar copays atau perkongsian kos lain untuk setiap lawatan.
3. Anda mesti menggunakan pembekal dalam rangkaian.
Setiap HMO mempunyai senarai penyedia penjagaan kesihatan yang berada dalam rangkaian pembekalnya. Penyedia itu merangkumi pelbagai perkhidmatan penjagaan kesihatan termasuk doktor, pakar, farmasi, hospital, makmal, kemudahan x-ray, dan ahli terapi pertuturan. Jika anda mendapat penjagaan daripada rangkaian , HMO tidak akan membayarnya; anda akan terjebak dengan membayar keseluruhan bil anda .
Secara tidak sengaja, penjagaan di luar rangkaian boleh menjadi kesilapan yang sangat mahal apabila anda mempunyai HMO. Isikan preskripsi di farmasi di luar rangkaian atau dapatkan ujian darah anda yang dilakukan oleh makmal yang salah dan anda boleh terjebak dengan bil untuk ratusan atau bahkan beribu-ribu ringgit.
Adalah menjadi tanggungjawab anda untuk mengetahui pembekal mana yang berada dalam rangkaian dengan HMO anda. Ini tidak terlalu rumit dengan HMO seperti Kaiser Permanente di mana penyedia rangkaian semuanya berada di bangunan yang sama dan tidak dapat melihat siapa pun kecuali pesakit Kaiser.
Tetapi, jika anda mempunyai HMO dengan syarikat insurans seperti United Healthcare, Aetna, atau WellPoint, penyedia dalam rangkaiannya tidak selalu berada di lokasi yang sama dan sering melihat pesakit yang bukan ahli HMO. Anda tidak boleh menganggap itu, hanya kerana makmal berada di lorong dari pejabat doktor anda, makmal itu dalam rangkaian dengan HMO anda. Anda perlu semak.
Terdapat tiga pengecualian untuk keperluan untuk kekal dalam rangkaian:
- Kecemasan sebenar.
- HMO tidak mempunyai pembekal dalam rangkaian untuk perkhidmatan khusus yang anda perlukan. Ini jarang berlaku. Tetapi, jika ia berlaku kepada anda, pra-mengatur penjagaan khusus di luar rangkaian dengan HMO -menyimpan HMO anda dalam gelung.
- Anda berada di tengah-tengah rawatan khusus yang kompleks apabila anda menjadi ahli HMO, dan pakar anda bukan sebahagian daripada HMO. Kebanyakan HMO memutuskan sama ada atau tidak anda boleh menyelesaikan kursus rawatan dengan doktor semasa anda mengikut kes demi kes.
4. Keperluan perkongsian kos anda dalam HMO biasanya rendah.
Perkongsian kos seperti deductibles , copayments , dan coinsurance disimpan dengan minimum dengan HMO. Sesetengah HMO yang ditaja oleh majikan tidak memerlukan apa-apa yang boleh ditolak (atau mempunyai pengecualian minimum) dan hanya memerlukan copayment kecil untuk beberapa perkhidmatan. Kerana perkongsian kos rendah dan premium rendah mereka, HMO dianggap sebagai salah satu pilihan insurans kesihatan yang paling ekonomi.
Walau bagaimanapun, dalam pasaran insurans kesihatan individu, di mana kira-kira 7 peratus penduduk Amerika Syarikat mendapat liputan mereka pada tahun 2016, HMO cenderung mempunyai deduktibles yang jauh lebih tinggi dan kos out-of-pocket. Di beberapa negeri, satu-satunya rancangan yang tersedia di pasaran individu adalah HMO, dengan potongan yang mencapai setinggi beberapa ribu ringgit. Di kebanyakan negeri, terdapat pilihan yang kurang di pasaran individu dari segi jenis rangkaian ( HMO, PPO, EPO, atau POS ), berbanding pasaran yang ditaja oleh majikan, di mana pilihan reka bentuk rangkaian tetap lebih mantap.
HMO vs Jenis Insurans Kesihatan Lain
Semua jenis insurans kesihatan penjagaan yang diuruskan (yang merangkumi hampir semua liputan swasta di Amerika Syarikat) mempunyai beberapa perkara yang sama. Sebagai contoh, tiada pelan kesihatan penjagaan yang diuruskan akan membayar penjagaan yang tidak diperlukan secara perubatan, dan semua pelan penjagaan yang diuruskan mempunyai mekanisme untuk membantu mereka mengetahui apa penjagaan yang diperlukan secara perubatan, dan penjagaan apa yang tidak.
Rancangan penjagaan terurus seperti PPO, EPO, dan rancangan POS berbeza dari HMO dalam beberapa cara. Ada yang akan membayar penjagaan di luar rangkaian, dan ada yang tidak (mereka semua perlu, jika ia benar-benar kecemasan). Sesetengahnya mempunyai keperluan perkongsian kos yang rendah manakala yang lain mempunyai kepelbagaian yang besar dan memerlukan koherensi yang penting. Ada yang memerlukan doktor penjagaan primer, tetapi yang lain tidak.
Anda boleh mengetahui lebih lanjut mengenai perbezaan antara jenis pelan kesihatan dalam, HMO, PPO, EPO & POS-Apa Perbezaan & Mana Yang Terbaik?
> Sumber:
> Yayasan Keluarga Kaiser. Perlindungan Insurans Kesihatan Jumlah Penduduk. 2016.
> Yayasan Keluarga K aiser. Jumlah Pendaftaran HMO. Januari 2016.