Bantu apabila tiada penyedia rangkaian yang berdekatan atau berkelayakan
Pengecualian jurang rangkaian adalah syarikat insurans kesihatan alat yang digunakan untuk mengimbangi jurang dalam rangkaian penyedia penjagaan kesihatan yang dikontrakkan. Apabila penginsurans kesihatan anda memberikan pengecualian jurang dalam rangkaian, yang juga dikenali sebagai pengecualian jurang klinikal, ia membolehkan anda mendapatkan penjagaan kesihatan daripada pembekal rangkaian luar semasa membayar yuran perkongsian kos dalam rangkaian yang lebih rendah.
Apakah Pengecualian Gap Rangkaian Adakah
Tanpa pengecualian jurang rangkaian, apabila anda melihat penyedia rangkaian luar, anda akan membayar lebih daripada yang anda bayar jika anda menggunakan pembekal dalam rangkaian. Sekiranya anda mempunyai HMO atau EPO , pelan kesihatan anda tidak akan membayar sepersepuluh kos penjagaan anda di luar rangkaian melainkan anda mendapat pengecualian jurang rangkaian. Jika anda mempunyai pelan PPO atau POS, pelan kesihatan anda akan membantu anda membayar penjagaan yang anda dapatkan dari rangkaian. Walau bagaimanapun, deductible , coinsurance, dan copayments anda akan lebih besar apabila anda menggunakan pembekal rangkaian daripada daripada semasa anda menggunakan pembekal dalam rangkaian.
Meminta pengecualian pengecualian rangkaian dari penanggung insurans kesihatan anda secara rasmi meminta penanggung insurans untuk menampung penjagaan yang anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan pada kadar dalam rangkaian . Sekiranya syarikat insurans anda memberi pengecualian pengecualian rangkaian, anda akan membayar potongan, copay, atau coinsurans dalam rangkaian yang lebih rendah untuk penjagaan luar tertentu itu.
Mengapa Pengecualian Gap Rangkaian Boleh Membantu
Pertama, sedar bahawa pelan kesihatan anda tidak akan bersemangat untuk memberikan pengecualian jurang rangkaian. Ini kerja tambahan untuk mereka, dan ia mungkin menjadi mahal untuk mereka juga. Walau bagaimanapun, jika pelan kesihatan tidak mempunyai penyedia dalam rangkaian yang berada di kawasan anda atau jika penyedia itu tidak mampu menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang anda perlukan, tidak adil untuk membuat anda membayar perkongsian kos yang lebih tinggi hanya kerana Pelan kesihatan tidak mempunyai rangkaian pembekal yang cukup mantap.
Oleh itu, penanggung insurans boleh memberikan pengecualian jurang rangkaian untuk membolehkan anda mendapatkan penjagaan yang anda perlukan dari penyedia rangkaian tanpa membayar lebih daripada yang anda perlu bayar.
Sebab-sebab Anda Boleh Dapatkan Pengecualian Gap Rangkaian
Anda tidak mungkin diberikan pengecualian jurang rangkaian kecuali perkara berikut adalah benar:
- Jagaan yang anda minta adalah manfaat yang dilindungi dan diperlukan secara perubatan .
- Tidak ada pembekal dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan yang anda perlukan dalam jarak yang munasabah. Setiap pelan kesihatan menentukan sejauh mana jarak yang munasabah. Dalam beberapa rancangan kesihatan, ia mungkin 50 batu. Dalam yang lain, ia boleh menjadi jarak yang lebih besar atau lebih kecil.
Sekiranya keadaan anda sesuai dengan keperluan di atas dan anda telah menemui pembekal di luar rangkaian yang memenuhi semua keperluan anda, anda boleh mengemukakan permintaan kepada syarikat insurans kesihatan anda untuk pengecualian jurang rangkaian. Dalam sesetengah kes, pembekal di luar rangkaian mungkin bersedia untuk melakukan ini untuk anda; dalam kes lain, anda perlu melakukannya sendiri.
Anda harus meminta pengecualian jurang rangkaian sebelum mendapat penjagaan . Jika anda menunggu sehingga selepas anda mendapat penjagaan, pelan kesihatan anda akan memproses tuntutan sebagai rangkaian luar dan anda akan membayar lebih.
Pengecualian Gap Rangkaian Hanya Meliputi Satu Perkhidmatan Khusus
Pengecualian jurang rangkaian tidak memberi anda carte blanche untuk melihat pembekal rangkaian luar untuk sebarang perkhidmatan yang anda inginkan, pada bila-bila masa yang anda mahukan.
Sebaliknya, apabila penanggung insurans memberikan pengecualian jurang rangkaian, pengecualian biasanya hanya meliputi satu perkhidmatan tertentu yang disediakan oleh penyedia luar tertentu tertentu dalam tempoh masa yang terhad.
Apa yang Anda Perlu untuk Permintaan Pengecualian Anda
Maklumat yang anda perlukan di tangan apabila meminta pengecualian jurang rangkaian termasuk:
- Kod CPT atau HCPCS yang menerangkan perkhidmatan penjagaan kesihatan atau prosedur yang anda perlukan.
- Kod ICD-10 menggambarkan diagnosis anda.
- Maklumat hubungan pembekal di luar rangkaian.
- Rangkaian tarikh yang anda harapkan untuk menerima perkhidmatan yang diminta. Misalnya, dari 1 Februari, 2018, hingga 31 Julai, 2018.
- Nama-nama mana-mana pembekal dalam rangkaian yang mempunyai kepakaran yang sama di dalam kawasan geografi anda dan penjelasan mengenai mengapa penyedia dalam rangkaian tertentu tidak dapat melaksanakan perkhidmatan tersebut.
Untuk memastikan pengecualian jurang rangkaian termasuk perkhidmatan yang anda perlukan, dapatkan kod CPT, kod HCPCS, dan kod ICD-10 dari pembekal rangkaian luar anda. Jika ini sukar kerana anda sebenarnya tidak mempunyai janji temu dengan penyedia itu lagi, doktor yang merujuk anda mungkin dapat menyediakan anda dengan kod perubatan yang diperlukan.
Menjelaskan Mengapa Pembekal Dalam Rangkaian Anda Tidak Akan Potong
Sekiranya terdapat pembekal dalam rangkaian yang mempunyai kepakaran yang sama seperti pembekal di luar rangkaian yang anda minta pengecualian jurang rangkaian untuk, anda perlu menjelaskan kepada syarikat insurans kesihatan anda mengapa anda tidak boleh menggunakan rangkaian dalam pembekal.
Berikut adalah contohnya. Katakan anda memerlukan pembedahan telinga dan meminta pengecualian jurang rangkaian untuk menutup pembedahan otolaryngologia yang melakukan pembedahan. Walau bagaimanapun, terdapat ahli otolaryng dalam rangkaian dalam kawasan geografi anda. Ahli otolaryng dalam rangkaian adalah orang tua, mempunyai gegaran tangan, dan dengan itu tidak lagi melakukan pembedahan. Sekiranya anda tidak proaktif dalam menjelaskan pelan kesihatan anda mengapa pakar otak dalam rangkaian tidak dapat memberikan perkhidmatan yang anda perlukan, permintaan anda mungkin ditolak .
Apa yang Akan Dilakukan Jika Permintaan Anda Ditolak
Jangan berputus asa walaupun permintaan anda dinafikan. Hubungi syarikat insurans kesihatan anda untuk mengetahui mengapa. Kadang-kadang, permintaan ditolak atas sebab yang mudah seperti:
- Penanggung insurans tidak dapat menghubungi pejabat penyedia di luar rangkaian.
- Penanggung insurans berpendapat terdapat pembekal dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan yang sama.
- Penanggung insurans tidak mempunyai alamat yang betul dan dengan itu anda berfikir anda hidup lebih dekat dengan pembekal dalam rangkaian daripada yang anda lakukan.
Semua kesilapan ini dapat dibersihkan. Sebaik sahaja anda mengerti mengapa permintaan ditolak, anda boleh merayu keputusan itu atau menyerahkan permintaan baru yang termasuk maklumat tambahan untuk meningkatkan permintaan anda.