Mahu berhati-hati dari doktor, klinik atau hospital di luar rangkaian? Anda mungkin membayar lebih banyak daripada yang anda kehendaki jika anda tinggal dalam rangkaian. Malah, dengan HMO s dan EPO , insurans kesihatan anda mungkin tidak membayar apa-apa untuk penjagaan di luar rangkaian . Walaupun insurans kesihatan anda adalah pelan PPO atau POS yang menyumbang kepada penjagaan anda di luar rangkaian, bahagian bil anda akan lebih besar daripada yang anda gunakan untuk membayar penjagaan dalam rangkaian.
Walau bagaimanapun, dalam keadaan tertentu, pelan kesihatan anda akan membayar penjagaan di luar rangkaian pada kadar yang sama ia membayar untuk penjagaan dalam rangkaian, menjimatkan banyak wang. Anda hanya perlu tahu kapan dan bagaimana untuk bertanya.
Apabila Rancangan Kesihatan Anda Akan Bayar Kadar Dalam Rangkaian untuk Penjagaan Luar Rangkaian
Insurans kesihatan dikawal oleh undang-undang negeri. Setiap negeri berbeza dari negara jirannya, jadi apa yang berikut adalah garis panduan umum yang berlaku untuk kebanyakan negara. Walau bagaimanapun, jika undang-undang negeri anda berbeza-beza, pelan kesihatan anda mungkin mengikut peraturan yang sedikit berbeza.
Rancangan kesihatan boleh mempertimbangkan untuk membayar penjagaan yang anda dapatkan dari rangkaian seolah-olah anda mendapatnya dari pembekal dalam rangkaian dalam keadaan berikut:
- Ia adalah kecemasan dan anda pergi ke bilik kecemasan yang terdekat yang mampu merawat keadaan anda. Dalam kes ini, pelan kesihatan anda mungkin terjejas pada "kecemasan" seperti sakit telinga, batuk yang membingungkan, atau satu episod muntah. Tetapi, ia mungkin meliputi penjagaan kecemasan di luar jaringan untuk perkara seperti serangan jantung, strok, atau kecederaan yang mengancam nyawa dan mengancam nyawa.
- Tiada pembekal dalam rangkaian di mana anda berada. Ini mungkin bermakna anda berada di luar bandar apabila anda sakit dan mendapati rangkaian pelan kesihatan anda tidak melindungi bandar yang anda lawati. Ini juga bermakna anda berada dalam kawasan biasa pelan kesihatan anda, tetapi rangkaian pelan kesihatan anda tidak termasuk jenis pakar yang anda perlukan, atau satu-satunya pakar dalam rangkaian adalah 200 batu jauhnya. Dalam kedua-dua kes, pelan kesihatan anda akan lebih cenderung untuk melindungi penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian jika anda menghubungi pelan kesihatan sebelum anda mendapat penjagaan.
- Anda berada di tengah-tengah kitar rawatan yang rumit (berfikir kemoterapi atau pemindahan organ) apabila pembekal anda tiba-tiba pergi dari dalam rangkaian ke out-of-network. Ini mungkin berlaku kerana penyedia anda jatuh dari, atau memilih untuk meninggalkan, rangkaian. Ini mungkin juga berlaku kerana liputan insurans kesihatan anda berubah. Sebagai contoh, mungkin anda mempunyai liputan berasaskan pekerjaan dan majikan anda tidak lagi menawarkan rancangan yang anda miliki selama bertahun-tahun sehingga anda terpaksa beralih ke rancangan baru. Dalam sesetengah kes, pelan kesihatan anda akan membolehkan anda melengkapkan kitaran rawatan anda dengan pembekal di luar rangkaian semasa melindungi penjagaan itu pada kadar dalam rangkaian.
- Bencana alam menjadikannya hampir mustahil bagi anda untuk mendapatkan penjagaan dalam rangkaian . Jika kawasan anda hanya melalui banjir, taufan, gempa bumi, atau kebakaran yang sangat memberi kesan kepada kemudahan rangkaian di kawasan anda, rancangan kesihatan anda mungkin bersedia untuk melindungi penjagaan di luar rangkaian anda dalam kadar dalam rangkaian kerana dalam - Kemudahan rangkaian tidak boleh menjaga anda.
- Terdapat keadaan yang membosankan yang membuat penjagaan dalam rangkaian sukar atau yang berpotensi membuat penjagaan di luar rangkaian yang lebih murah daripada penjagaan dalam rangkaian. Ini adalah keadaan khas, sekali sahaja yang mesti ditangani secara individu. Anda akan meminta pelan kesihatan anda untuk membuat pengecualian khas, hanya untuk anda, dan hanya untuk episod penjagaan ini. Berikut adalah beberapa contoh khayalan:
- Anda mengetahui bahawa pakar bedah dalam rangkaian mempunyai kadar jangkitan pasca-op lima kali lebih tinggi daripada pakar bedah di luar bandar. Tiada pakar bedah dalam rangkaian. Anda perlu menjalani pembedahan, dan anda sedang menjalani ubat (atau mengalami penyakit) yang menjadikan anda sukar untuk melawan jangkitan. Dalam kes ini, anda meminta pelan kesihatan untuk membuat pengecualian berdasarkan peningkatan risiko anda memperoleh jangkitan, kesukaran anda melawan jangkitan, dan kadar jangkitan tinggi pembekal dalam rangkaian. Anda perlu meyakinkan pelan kesihatan anda, ia akan menjadi lebih berkos efektif bagi mereka untuk melindungi penjagaan luar rangkaian anda pada kadar dalam rangkaian daripada membayar untuk rawatan berpotensi mahal dan kesan selepas pasca op jangkitan.
- Anda baru sahaja menjalani perceraian yang sengit. Bekas suami anda adalah pakar bedah saraf dalam rangkaian dalam lingkungan 300 batu, dan anda mempunyai tumor otak yang memerlukan pembedahan. Bukan sahaja anda tidak mahu bekas suami anda melakukan pembedahan, anda juga tidak mahu dia mendapat akses ke rekod perubatan peribadi anda. Tanya rancangan kesihatan anda untuk membuat pengecualian khas dan menutupi neurosurgeon di luar jaringan seolah-olah dia berada dalam rangkaian.
Cara Dapatkan Rancangan Kesihatan Anda untuk Melindungi Penjagaan Daripada Rangkaian pada Kadar Dalam Rangkaian
Pertama, anda perlu meminta rancangan kesihatan anda untuk melakukan ini, pelan kesihatan tidak hanya sukarela. Dengan pengecualian kemungkinan penjagaan kecemasan, kebanyakan pelan kesihatan tidak semestinya bersemangat untuk meliputi penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian. Ini bermakna pelan kesihatan akan membayar lebih banyak untuk penjagaan anda atau perlu menghabiskan masa dan tenaga pekerja untuk merundingkan kadar diskaun untuk rawatan anda dengan penyedia luar rangkaian. Walau bagaimanapun, ini tidak bermakna pelan kesihatan tidak akan membayar kadar rangkaian. Anda hanya perlu membuat hujah yang meyakinkan tentang mengapa anda memerlukan penjagaan di luar rangkaian dan mengapa menggunakan penyedia dalam rangkaian tidak berfungsi.
Anda akan mempunyai peluang yang lebih baik untuk berjaya jika anda merancang terlebih dahulu. Jika ini adalah penjagaan tanpa kecemasan, tanyakan pelan kesihatan anda dengan permintaan ini sebelum anda merancang untuk mendapatkan penjagaan di luar rangkaian. Proses ini mungkin mengambil masa beberapa minggu. Adakah kerja rumah anda supaya anda dapat menolong hujah anda dengan fakta, bukan hanya pendapat. Dapatkan bantuan doktor penjagaan primer dalam rangkaian anda untuk menulis surat kepada pelan kesihatan anda atau bercakap dengan pengarah perubatan pelan kesihatan anda tentang mengapa permintaan anda patut dihormati. Rundingan wang, jadi jika anda dapat menunjukkan bagaimana menggunakan penyedia rangkaian tidak dapat menyelamatkan wang syarikat insurans kesihatan anda dalam jangka panjang, itu akan membantu penyebabnya.
Apabila anda berinteraksi dengan pelan kesihatan anda, pastikan sikap profesional dan sopan. Jadilah tegas, tetapi tidak sopan. Jika anda mempunyai perbualan telefon, dapatkan nama dan tajuk orang yang anda bercakap dengan. Tulis semuanya ke bawah. Selepas perbualan telefon, pertimbangkan untuk menulis surat atau e-mel yang meringkaskan perbualan telefon dan menghantarnya kepada orang yang anda bercakap, atau kepada penyelianya, sebagai peringatan mengenai perbualan. Dapatkan apa-apa perjanjian secara bertulis.
Apabila berunding untuk liputan rangkaian di luar rangkaian, terdapat sekurang-kurangnya dua perkara untuk berunding: perkongsian kos dan yuran yang munasabah dan biasa .
- Rundingan berkongsi kos: Apabila mendapatkan penjagaan keluar dari rangkaian menerusi pelan PPO atau POS, anda mungkin mempunyai dedik yang lebih tinggi untuk penjagaan di luar rangkaian daripada penjagaan dalam rangkaian. Wang yang anda bayar sebelum ini ke dalam rangkaian yang boleh ditolak mungkin tidak dikira ke arah dedahan keluar dari rangkaian, jadi anda boleh memulakan keseluruhannya pada sifar. Di samping itu, insurans bersama bagi penjagaan luar biasanya lebih tinggi daripada penjagaan dalam rangkaian. Berunding untuk penjagaan yang akan dibayar untuk menggunakan kadar dedahan dalam-rangkaian dan kadar koordinat dalam rangkaian, betul-betul seolah-olah anda menggunakan pembekal dalam rangkaian.
- Bayaran yang munasabah dan lazim / bil imbangan: Apabila menggunakan pembekal luar rangkaian, anda berisiko untuk menjadi baki yang dibilkan yang boleh membawa kepada peratusan yang lebih besar daripada baki daripada yang anda telah meramalkan. Penanggung insurans kesihatan akan melihat bil luar rangkaian, katakan, $ 15,000 dan mengatakan sesuatu kepada kesan "Caj ini terlalu tinggi untuk perkhidmatan itu. Rang undang-undang tidak munasabah. Tuntutan yang lebih biasa dan lazim untuk perkhidmatan itu adalah $ 10,000, jadi kami akan membayar bahagian kami sebanyak $ 10,000. "Sayangnya, anda mungkin terjebak dengan membayar perbezaan $ 5,000 sebagai tambahan kepada perkongsian kos anda. Ketahui lebih lanjut mengenai perkara ini dalam " Pengebilan Imbangan-Apa Ia Adalah & Bagaimana Ia Berfungsi ."
Apabila berunding untuk penjagaan di luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian, pastikan untuk membezakan perbezaan di antara caj pembekal rangkaian anda dan apa yang difikirkan munasabah oleh rancangan kesihatan anda. Ini mungkin melibatkan pelan kesihatan anda yang membuat kontrak dengan penyedia rangkaian anda untuk satu episod penjagaan pada kadar rundingan tertentu. Pastikan kontrak itu mempunyai klausa "penagihan tidak keseimbangan" supaya anda tidak akan terjebak dengan apa-apa kos selain daripada deductible, copay, dan coinsurance.