Kesalahan dalam Pengekodan Bolehkah Anda Menjana Wang Anda
Kod insurans digunakan oleh pelan kesihatan anda untuk membuat keputusan tentang berapa banyak untuk membayar doktor dan penyedia penjagaan kesihatan yang lain. Biasanya, anda akan melihat kod-kod ini mengenai Penjelasan Manfaat dan bil perubatan anda.
Penjelasan Manfaat (EOB) adalah satu bentuk atau dokumen yang boleh dihantar kepada anda oleh syarikat insurans anda beberapa minggu atau bulan selepas anda mempunyai perkhidmatan penjagaan kesihatan yang dibayar oleh syarikat insurans.
EOB anda adalah tingkap ke dalam sejarah pengebilan medikal anda. Semak dengan berhati-hati untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang dibilkan, amaun yang diterima oleh doktor anda dan bahagian anda adalah betul, dan diagnosis dan prosedur anda telah disenaraikan dan dikodkan dengan betul.
Kepentingan Kod Insurans
EOB, borang tuntutan insurans, dan bil perubatan dari doktor atau hospital anda mungkin sukar difahami kerana penggunaan kod untuk menggambarkan perkhidmatan yang dilakukan dan diagnosis anda. Kod-kod ini sering digunakan bukannya bahasa Inggeris biasa dan mungkin berguna untuk anda mempelajari kod ini, terutama jika anda mempunyai satu atau lebih masalah kesihatan kronik.
Sebagai contoh, berjuta-juta rakyat Amerika mempunyai diabetes jenis 2 bersama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kumpulan orang ini mungkin mempunyai lebih banyak perkhidmatan kesihatan daripada rata-rata Amerika dan oleh itu, perlu mengkaji lebih banyak EOB dan bil perubatan.
Sistem Pengekodan
Rancangan kesihatan, syarikat bil perubatan, dan penyedia penjagaan kesihatan menggunakan tiga sistem pengekodan yang berbeza. Kod-kod ini telah dibangunkan untuk memastikan bahawa terdapat cara yang konsisten dan boleh dipercayai untuk syarikat-syarikat insurans kesihatan untuk memproses tuntutan daripada penyedia penjagaan kesihatan dan membayar perkhidmatan kesihatan.
Terminologi Prosedur Semasa
Kod Prosedur Istilah semasa (CPT) digunakan oleh pakar perubatan untuk menerangkan perkhidmatan yang mereka sediakan. Doktor anda tidak akan dibayar oleh pelan kesihatan anda melainkan jika kod CPT disenaraikan pada borang tuntutan.
Kod CPT dikembangkan dan dikemaskini oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA). Malangnya, AMA tidak menyediakan akses terbuka kepada kod CPT. Pembeli perubatan yang menggunakan kod tersebut mesti membeli buku pengekodan atau akses dalam talian ke kod-kod dari AMA.
Laman AMA membolehkan anda mencari kod atau nama prosedur. Bagaimanapun, organisasi menghalang anda untuk tidak melebihi 5 carian sehari (anda perlu membuat akaun dan log masuk untuk menggunakan ciri carian). Juga, doktor anda mungkin mempunyai lembaran (dipanggil bentuk pertemuan atau "superbill") yang menyenaraikan CPT yang paling biasa dan kod diagnosis yang digunakan di pejabatnya. Pejabat doktor anda boleh berkongsi borang ini dengan anda.
Beberapa contoh kod CPT ialah:
- 99201 - pejabat atau lawatan pesakit luar untuk penilaian dan pengurusan pesakit baru
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - pengumpulan darah vena oleh venipuncture (menggambar darah)
Sistem Kod Pengekodan Prosedur Penjagaan Kesihatan
Sistem Pengekodan Prosedur Penjagaan Kesihatan Umum (HCPCS) adalah sistem pengekodan yang digunakan oleh Medicare.
Kod Tahap I HCPCS adalah sama dengan kod CPT dari Persatuan Perubatan Amerika.
Medicare juga mengekalkan satu set kod yang dikenali sebagai HCPCS Level II. Kod-kod ini digunakan untuk mengenal pasti produk, bekalan dan perkhidmatan yang tidak termasuk dalam kod CPT, seperti perkhidmatan ambulans dan peralatan perubatan tahan lama (katil kerusi roda dan katil hospital), prostetik, orthotics, dan bekalan yang digunakan di luar pejabat doktor anda.
Beberapa contoh kod Level II HCPCS adalah:
- L4386 - berjalan kaki
- E0605 - vaporizer
- E0455 - khemah oksigen
Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services mengekalkan laman web di mana maklumat kod HCPCS yang telah dikemas kini tersedia kepada umum.
Klasifikasi Antarabangsa Penyakit
Sistem pengekodan ketiga adalah Pengkelasan Antarabangsa Penyakit, atau kod ICD. Kod-kod ini, yang dibangunkan oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), mengenal pasti keadaan kesihatan anda, atau diagnosis. Kod ICD sering digunakan dalam kombinasi dengan kod CPT untuk memastikan keadaan kesihatan anda dan perkhidmatan yang anda terima sepadan.
Sebagai contoh, jika diagnosis anda adalah bronkitis dan doktor anda mengarahkan X-ray buku lali, kemungkinan sinar-X tidak akan dibayar kerana ia tidak berkaitan dengan bronkitis. Bagaimanapun, sinaran X-ray sesuai dan akan dibayar balik.
Beberapa contoh kod ICD-10 adalah:
- E66.0 - obesiti kerana kalori yang berlebihan
- F32.0 - kemurungan ringan
- S93.4 - buku lali tercedel
Senarai lengkap kod diagnostik (dikenali sebagai ICD-10) tersedia untuk dimuat turun dari laman web CMS, dan ICD10data.com menjadikannya mudah untuk mencari pelbagai kod.
Amerika Syarikat beralih dari ICD-9 ke kod ICD-10 pada tahun 2015, tetapi seluruh sistem penjagaan kesihatan moden di dunia telah melaksanakan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kod CPT terus digunakan bersempena kod ICD-10 (kedua-duanya muncul pada tuntutan perubatan), kerana kod CPT adalah untuk pengebilan, sedangkan kod ICD-10 adalah untuk mendokumentasikan diagnosis.
Kesalahan Pengekodan
Menggunakan ketiga-tiga sistem pengekodan ini boleh membebankan kepada seorang doktor amalan dan kakitangan hospital yang sibuk dan mudah difahami mengapa kesilapan pengekodan berlaku. Kerana pelan kesihatan anda menggunakan kod untuk membuat keputusan mengenai berapa banyak yang perlu dibayar kepada doktor dan penyedia penjagaan kesihatan lain, kesilapan boleh membebankan anda wang.
Satu kod yang salah boleh melabel anda dengan keadaan yang berkaitan dengan kesihatan yang anda tidak ada ( masih ada kebimbangan bahawa keadaan yang sedia ada sekali lagi boleh menjadi halangan untuk mendapatkan liputan kesihatan di bawah usaha reformasi penjagaan kesihatan GOP), menyebabkan lebih bayar kepada doktor anda dan berpotensi meningkatkan perbelanjaan anda yang luar biasa , atau pelan kesihatan anda boleh menafikan tuntutan anda dan tidak membayar apa-apa. Ia mungkin untuk doktor, bilik kecemasan, atau hospital untuk mengecilkan perkhidmatan yang anda terima, sama ada mengodkan diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Kesalahan tipografi yang mudah juga boleh membawa kesan yang ketara.
Sebagai contoh: Doug M. jatuh semasa berjoging. Kerana sakit di pergelangan kakinya, dia pergi ke bilik kecemasan setempat. Selepas menjalani X-ray pergelangan kakinya, doktor ER mendiagnosa pergelangan kaki yang tercedera dan menghantar Doug pulang untuk berehat. Beberapa minggu kemudian Doug mendapat tagihan dari hospital untuk lebih daripada $ 500 untuk X-ray pergelangan kaki. Apabila EOB tiba, dia mendapati bahawa rancangan kesihatannya telah menafikan tuntutan sinar X.
Doug memanggil rancangan kesihatannya. Memerlukan beberapa saat untuk membetulkan kesilapan yang dibuat oleh kerani pengebilan di dalam bilik kecemasan. Dia secara tidak sengaja meletakkan nombor yang salah dalam kod diagnosis Doug, menukar S93.4 (pergelangan kaki terselip) kepada S53.4 (siku terikat). Pelan kesihatan Doug menafikan tuntutan itu kerana X-ray pergelangan kaki bukan ujian yang dilakukan apabila seseorang mengalami kecederaan siku.
Terdapat beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengemukakan tuntutan perubatan. Di sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses itu boleh membuat kesilapan. Sekiranya tuntutan anda ditolak, jangan malu untuk menghubungi kedua-dua pejabat doktor anda dan rancangan kesihatan anda.
> Sumber:
> Persatuan Perubatan Amerika. Mencari Sumber Pengekodan.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Perkara Yang Anda Perlu Tahu Sekarang Mengenai ICD-10. Julai 2013.
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Kemas kini Suku Tahunan HCPCS.
> ICD10data.com. Rujukan Kod Pengesahan Perubatan ICD-10-CM / PCS Percuma 2018 Web.