Nilai aktuari adalah ukuran peratusan kos penjagaan kesihatan yang dibayar oleh pelan insurans kesihatan. Ia menjadi sangat penting sejak Akta Penjagaan Mampu dilaksanakan, kerana pematuhan ACA memerlukan rancangan kesihatan individu dan kelompok kecil untuk berada dalam julat spesifik dari segi nilai aktuari mereka.
Konsep itu sendiri cukup sederhana: Pelan kesihatan membayar peratusan tertentu kos penjagaan kesihatan, dan ahli pelan membayar yang lain.
Tetapi adalah penting untuk memahami bahawa nilai aktuari tidak dikira berdasarkan per-enrollee. Sebaliknya, ia dikira merangkumi populasi standard (penduduk standard berdasarkan data yang disusun merangkumi 54 juta pelajar dalam kedua-dua pelan insurans kesihatan individu dan kumpulan). Dalam erti kata lain, jika pelan tertentu mempunyai nilai aktuari sebanyak 70 peratus, ia akan membayar 70 peratus daripada purata kos penjagaan kesihatan di seluruh populasi standard. Walau bagaimanapun, ia tidak akan membayar 70 peratus daripada setiap kos enrollee .
Satu Rancangan, Satu Nilai Aktuari, Keputusan Yang Berbeza untuk Ahli Individu
Sebagai contoh, pertimbangkan pelan dengan maksimum $ 2,500 boleh ditolak dan $ 5,000 daripada poket, yang hanya meliputi perkhidmatan pencegahan sebelum ditolak dipotong. Katakan Bob mempunyai liputan di bawah pelan ini, dan satu-satunya rawatan perubatannya pada tahun ini adalah lawatan ke penjagaan segera untuk beberapa jahitan apabila dia memotong tangannya. Untuk kepentingan kesederhanaan, kami akan mengatakan bahawa bil penjagaan segera adalah $ 1,500.
Itulah yang kurang daripada potongannya, jadi Bob akan membayar keseluruhan $ 1,500. Dalam erti kata lain, dia membayar 100 peratus daripada kos penjagaan kesihatannya untuk tahun ini-dan penanggung insuransnya telah membayar 0 peratus (dengan anggapan dia tidak menerima penjagaan pencegahan).
Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang mempunyai perlindungan di bawah rancangan yang sama. Alan didiagnosis dengan kanser pada bulan Februari, dan mencecah maksimum pelan maksimum pada bulan yang sama.
Menjelang akhir tahun, pelan insurans kesihatan Alan telah membayar $ 240,000 untuk penjagaannya, dan Alan telah membayar $ 5,000 (maksimum keluar dari poketnya). Dalam kes Alan, polisi insuransnya telah membayar 98 peratus daripada kosnya, dan Alan telah membayar hanya 2 peratus daripada kos.
Tetapi Alan dan Bob masing-masing mempunyai rancangan yang sama, dan untuk contoh ini, kita akan mengatakan ia adalah pelan perak , yang bermakna ia mempunyai nilai aktuari kira-kira 70 peratus. Melihatnya dari perspektif ini, jelas bahawa secara individu, ada banyak variasi dari segi peratusan setiap kos enrollee yang dilindungi oleh pelan kesihatan, kerana ia bergantung pada berapa banyak penjagaan kesihatan yang diperlukan oleh setiap orang sepanjang tahun. Tetapi secara keseluruhan, merentasi populasi standard, rancangan yang dimiliki Bob dan Alan mencakup purata kira-kira 70 peratus kos.
BAK dan Nilai Aktuari
Di bawah peraturan ACA, pelan individu dan kumpulan kecil yang baru (berkesan Januari 2014 atau yang lebih baru) dikehendaki masuk ke dalam satu daripada empat tahap logam, yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuari (nota pelan bencana , yang tidak sesuai dengan logam kategori tahap, juga dibenarkan di pasaran individu, tetapi hanya boleh dibeli oleh orang di bawah umur 30 tahun, atau mereka yang mempunyai pengecualian kesulitan dari mandat individu ACA ).
Tahap logam direka bentuk sebagai gangsa, perak, emas, dan platinum. Rancangan gangsa mempunyai nilai aktuari kira-kira 60 peratus, rancangan perak 70 peratus, rancangan emas 80 peratus, dan platinum merancang 90 peratus. Kerana sukar bagi penanggung insurans untuk merancang rancangan yang mempunyai nilai aktuari yang tepat, ACA membolehkan julat de minimus +/- 2. Ini bermakna, contohnya, pelan perak boleh mempunyai nilai aktuari di mana saja dari 68 peratus hingga 72 peratus, dan pelan emas boleh mempunyai nilai aktuari antara 78 peratus dan 82 peratus.
Pada bulan Disember 2016, HHS memuktamadkan peraturan yang membolehkan perancangan gangsa (nilai aktuari kira-kira 60 peratus) mempunyai julat de minimus -2 / + 5, bermula pada 2018 (dalam erti kata lain, antara 58 peratus dan 65 peratus).
Kemudian pada April 2017, HHS memuktamadkan peraturan penstabilan pasaran yang membolehkan rangkaian de minimis berkembang ke -4 / + 2 untuk rancangan perak, emas, dan platinum, dan mengembangkan lagi jarak de minimus untuk rancangan gangsa untuk -4 / + 5 .
Di bawah peraturan baru, berkuat kuasa pada 2018:
- Perancangan gangsa boleh mempunyai nilai aktuari antara 56 peratus dan 65 peratus.
- Rancangan perak boleh mempunyai nilai aktuari antara 66 peratus dan 72 peratus.
- Pelan emas boleh mempunyai nilai aktuari antara 76 peratus dan 82 peratus.
- Rancangan Platinum boleh mempunyai nilai aktuari antara 86 peratus dan 92 peratus.
Mengira Nilai Aktuari: Hanya EHB Dalam Rangkaian Dihitung
Kerajaan persekutuan mencipta kalkulator nilai aktuari - yang dikemaskini setiap tahun-bahawa penanggung insurans digunakan untuk menentukan nilai aktuari pelan yang mereka cadangkan untuk tahun berikutnya (berikut penjelasan mengenai kalkulator nilai aktuari 2017).
Hanya perkhidmatan yang dianggap manfaat kesihatan penting (EHB) yang dikira dalam pengiraan. Penanggung insurans dibenarkan untuk menampung perkhidmatan tambahan, tetapi itu tidak bergantung kepada nilai aktuari pelan tersebut.
Di samping itu, pengiraan nilai aktuari hanya terpakai kepada liputan dalam rangkaian, jadi liputan luar rangkaian yang disediakan oleh pelan-jika ada-bukan sebahagian daripada penentuan nilai aktuari pelan.
Kumpulan Besar dan Rancangan Sendiri Sendiri Mempunyai Peraturan yang berbeza
Keperluan tahap nilai logam aktuari dalam BPR digunakan untuk pelan kumpulan individu dan kecil. Tetapi pelan kumpulan besar ( di kebanyakan negeri, ini bermakna lebih daripada 50 pekerja, tetapi dalam beberapa negeri, ini bermakna lebih dari 100 pekerja ) dan pelan berinsurans diri mempunyai peraturan yang berbeza.
Bagi kumpulan besar dan pelan berinsurans diri, keperluan adalah bahawa pelan menyediakan nilai minima, yang ditakrifkan sebagai meliputi sekurang-kurangnya 60 peratus kos untuk populasi standard. Terdapat kalkulator nilai minimum yang sama dengan kalkulator nilai aktuari yang digunakan untuk rancangan individu dan kumpulan kecil, tetapi kalkulator mempunyai beberapa perbezaan utama .
Kumpulan besar dan pelan berinsurans diri tidak perlu mematuhi kategori tahap logam yang digunakan dalam pasaran kumpulan individu dan kecil, jadi terdapat lebih banyak variasi daripada satu pelan ke yang lain dalam kumpulan besar dan pasaran diri yang diinsuranskan. Rancangan tersebut perlu meliputi sekurang-kurangnya 60 peratus daripada kos purata populasi piawai, tetapi mereka boleh menampung apa-apa peratusan kos di atas tahap itu, tanpa harus membentuk faedah mereka agar sesuai dengan julat yang ditetapkan dengan sempit.
Rancangan Dengan Nilai Aktuari yang Sama Biasanya Mempunyai Reka Bentuk Pelan yang berbeza
Kalkulator nilai aktuari membolehkan penanggung insurans membuat reka bentuk unik yang semuanya berakhir dalam lingkungan nilai aktuari yang sama. Inilah sebabnya mengapa anda boleh melihat 10 pelan perak yang berlainan dan melihat 10 reka bentuk pelan yang sangat berbeza, dengan pelbagai deductibles , copays, dan coinsurance .
Pertukaran insurans kesihatan California memerlukan semua pelan bagi kumpulan individu dan kecil untuk diseragamkan , yang bermaksud bahawa dalam tahap logam tertentu, semua pelan yang ada hampir sama dari segi manfaat dari satu pelan ke pelan lain, walaupun mereka semua mempunyai rangkaian pembekal yang berbeza . Terdapat beberapa negeri lain yang memerlukan beberapa rancangan standard tetapi juga membenarkan pelan yang tidak standard, dan HealthCare.gov memulakan kerangka pelan standard (sebagai tambahan kepada pelan tidak standard) pada tahun 2017.
Tetapi standardisasi rancangan tidak sama dengan nilai aktuari. Sekiranya keadaan atau pertukaran memerlukan pelan untuk diseragamkan, semua pelan yang ada akan mempunyai faedah tepat yang sama merentasi metrik apa pun yang digunakan untuk penyeragaman (potongan, copai, insurans bersama, maksimum poket, dan sebagainya). Ini adalah berbeza dengan keperluan nilai aktuari, yang membolehkan variasi ketara dari segi reka bentuk dan faedah pelan, walaupun untuk rancangan yang mempunyai nilai aktuari yang sama.
Variasi di antara pelan pada tahap logam yang sama boleh berlaku walaupun pelan mempunyai nilai aktuari yang sama (contohnya, dua pelan dengan reka bentuk faedah yang berbeza boleh mempunyai nilai aktuari yang sama 80 peratus). Tetapi julat de minimus yang dibenarkan pada setiap peringkat logam dan pengembangan rangkaian untuk 2018-seterusnya meningkatkan variasi yang dibenarkan dalam satu tahap logam. Bagi 2018, pelan dengan nilai aktuari 56 peratus ialah pelan gangsa, dan begitu juga pelan dengan nilai aktuari sebanyak 65 peratus. Jelas, kedua-dua rancangan itu akan mempunyai reka bentuk manfaat yang sangat berbeza, tetapi kedua-duanya akan dianggap sebagai rancangan gangsa.
> Sumber:
> Akademi Aktuari Amerika Kumpulan Kerja Amalan MV / AV > Nilai Minimum dan Penentuan Nilai Aktuari Di bawah Akta Penjagaan Mampu . April 2014.
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Final 2017 Kaedah Kalkulator Nilai Actuarial . 21 Januari 2016.
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Mampu, Penstabilan Pasaran . April 2017
> Senarai Persekutuan. Akta Perlindungan Pesakit dan Penjagaan Penjagaan Terjangkau; Notis Pemberitahuan dan Faedah HHS untuk 2018; Pindaan kepada Tempoh Enrolmen Khas dan Program Pelan Berorientasikan Pengguna yang Beroperasi dan Berorientasikan. 22 Disember 2016.