Pertubuhan Penyedia Eksklusif (EPO)
Pernahkah anda mempertimbangkan mendaftar dalam pelan kesihatan EPO? Jika ya, maka penting untuk memahami dengan tepat apa rancangan ini dan cara mereka bekerja, untuk memastikan rancangan itu memenuhi keperluan anda.
Bagaimana jika anda sudah mempunyai insurans kesihatan EPO? Memahami selok-belok bagaimana kerja EPO anda akan membantu anda menggunakan pelan kesihatan anda dengan berkesan dan mengelakkan kesilapan yang mahal.
Apakah EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?
Satu jenis insurans kesihatan penjagaan yang diuruskan, EPO bermaksud organisasi penyedia eksklusif . Insurans kesihatan EPO mendapat nama ini kerana anda perlu mendapatkan penjagaan kesihatan anda secara eksklusif daripada penyedia penjagaan kesihatan yang EPO kontrak dengan, atau EPO tidak akan membayar untuk penjagaan itu.
Seperti sepupu mereka, PPO dan HMO, rancangan kesihatan EPO mempunyai peraturan pengawalan kos tentang bagaimana anda mendapatkan penjagaan kesihatan anda. Jika anda tidak mematuhi peraturan EPO anda apabila anda mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan, ia tidak akan membayar penjagaan itu.
Peraturan pelan kesihatan EPO berpusat di sekitar dua teknik kawalan kos asas:
- Di mana dan dari mana anda mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan adalah terhad kepada pembekal dengan siapa EPO telah merundingkan diskaun.
- Perkhidmatan penjagaan kesihatan adalah terhad kepada perkara-perkara yang perlu secara perubatan atau yang menjadikan kos penjagaan kesihatan anda lebih rendah dalam jangka masa panjang, seperti penjagaan pencegahan .
Bagaimana Insurans Kesihatan EPO berfungsi?
Apa yang anda perlu ketahui tentang menggunakan insurans kesihatan EPT anda?
Pastikan anda membaca dasar insurans kesihatan anda dengan berhati-hati. Menginap dalam rangkaian dan mendapat pra-kebenaran apabila diperlukan dapat menjimatkan banyak wang. Mari kita lihat konsep yang paling penting untuk difahami.
Keperluan Berkongsi Kos dalam EPO adalah Rendah
Perkongsian kos adalah amalan di mana anda dan syarikat insurans anda membayar sebahagian daripada perkhidmatan dan biasanya disimpan minimum dengan EPO.
Ini termasuk deductibles , copayments , dan coinsurance . Sebenarnya, sesetengah EPO tidak memerlukan sebarang deductible atau coinsurance sama sekali, dan hanya mengenakan bayaran balik kecil pada masa perkhidmatan. Kerana perkongsian kos rendah dan premium yang rendah, EPO adalah salah satu pilihan insurans kesihatan yang paling ekonomi.
Anda mesti menggunakan pembekal dalam rangkaian
Setiap EPO mempunyai senarai penyedia penjagaan kesihatan yang dikenali sebagai rangkaian pembekal. Rangkaian ini menawarkan setiap jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan yang boleh dibayangkan termasuk doktor, pakar, farmasi, hospital, makmal, kemudahan sinar x, terapi pertuturan, oksigen rumah dan banyak lagi.
Dalam pelan kesihatan EPO, anda hanya boleh mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan daripada pembekal dalam rangkaian . Sekiranya anda mendapat penjagaan daripada rangkaian , EPO tidak akan membayarnya; anda akan terjebak dengan membayar keseluruhan bil anda. Secara tidak sengaja, penjagaan di luar rangkaian boleh menjadi kesilapan yang sangat mahal apabila anda mempunyai EPO.
Akhirnya tanggungjawab anda untuk mengetahui pembekal mana yang berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Sebagai contoh, anda tidak boleh menganggap bahawa hanya kerana makmal berada di lorong dari pejabat doktor EPO anda, ia berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Anda perlu semak. Begitu juga, jangan mengandaikan bahawa kemudahan pencitraan yang membuat mamogram anda pada tahun lepas masih dalam rangkaian dengan EPO anda tahun ini.
Rangkaian pembekal berubah. Sekiranya anda membuat andaian itu dan anda salah, anda perlu membayar sendiri bil mammogram.
Terdapat tiga pengecualian untuk keperluan dalam rangkaian:
- Jika EPO tidak mempunyai pembekal dalam rangkaian untuk perkhidmatan khusus yang anda perlukan. Sekiranya ini berlaku kepada anda, pastikan penjagaan khusus di luar rangkaian dengan EPO. Simpan EPO anda dalam gelung.
- Sekiranya anda berada di tengah-tengah rawatan khusus yang kompleks apabila anda menjadi ahli EPO, dan pakar anda bukan sebahagian daripada EPO. EPO anda akan memutuskan sama ada anda boleh menyelesaikan kursus rawatan dengan doktor semasa anda secara kes demi kes.
- Untuk kecemasan sebenar. Jika anda mengalami serangan angin ahmar, serangan jantung, atau kecemasan sejati anda, anda perlu pergi ke bilik kecemasan terdekat sama ada ia berada di dalam rangkaian dengan EPO anda. Kebanyakan EPOs akan menampung kos penjagaan kecemasan yang diterima di kemudahan luar rangkaian yang terdekat seolah-olah ia berada dalam penjagaan dalam rangkaian. Sekiranya anda perlu dimasukkan ke hospital dari ER, bagaimanapun, EPO anda boleh meminta ER dari luar untuk memindahkan anda ke hospital dalam rangkaian untuk kemasukan.
Anda Tidak Perlu Mempunyai Pakar Perawatan Primer
Pelan kesihatan EPO anda tidak memerlukan anda mempunyai doktor penjagaan primer (PCP) , walaupun mendapat PCP masih merupakan idea yang baik.
Anda Tidak Perlu Mempunyai Rujukan Untuk Lihat Pakar
Dengan EPO, anda tidak perlu mendapatkan rujukan sebelum melihat pakar. Ini menjadikan lebih mudah untuk melihat pakar kerana anda membuat keputusan sendiri, tetapi anda perlu berhati-hati bahawa anda hanya melihat pakar yang berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Satu kelebihan untuk memiliki PCP adalah bahawa mereka sering biasa dengan pakar dalam komuniti anda, dan kebanyakan pakar mempunyai kepentingan khusus dalam khusus mereka, contohnya, beberapa ahli onkologi umum mungkin mempunyai minat khusus dalam kanser payudara manakala yang lain mungkin mempunyai minat khusus dalam kanser paru-paru.
Anda Akan Dikehendaki Dapatkan Pra-Kebenaran untuk Perkhidmatan Mahal
EPO anda akan memerlukan anda mendapatkan kebenaran untuk beberapa perkhidmatan, terutama yang paling mahal. Sekiranya perkhidmatan tertentu memerlukan pra-kebenaran (kebenaran terlebih dahulu) dan jika anda tidak memperolehnya, EPO anda boleh enggan membayar. Kebanyakan perkhidmatan yang memerlukan kebenaran adalah pilihan dan bukan perkhidmatan kecemasan, jadi kelewatan masa kecil tidak akan mengancam nyawa.
Pra-kebenaran membantu EPO anda mengekalkan kos dengan memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapatkan. Dalam perancangan seperti HMO yang memerlukan anda mempunyai doktor penjagaan primer, PCP anda bertanggungjawab untuk memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapatkan. Oleh kerana EPO anda tidak menghendaki anda mempunyai PCP, ia menggunakan pra-kebenaran sebagai mekanisme untuk mencapai matlamat yang sama: EPO hanya membayar untuk perkara-perkara yang benar-benar diperlukan secara perubatan.
Rancangan EPO berbeza mengenai jenis perkhidmatan yang mesti diberi kuasa terlebih dahulu. Kebanyakan memerlukan pra kebenaran untuk perkara seperti imbasan MRI dan CT, ubat preskripsi mahal, pembedahan, hospitalisasi, dan peralatan perubatan seperti oksigen rumah. Ringkasan Faedah dan Liputan EPO anda akan memberitahu anda lebih lanjut mengenai keperluan pra-kebenaran, tetapi anda harus mengharapkan bahawa apa-apa perkhidmatan mahal perlu diberi kuasa terlebih dahulu.
Walaupun doktor anda sukarela untuk mendapatkan pra-kebenaran untuk anda, akhirnya anda bertanggungjawab untuk memastikan anda mendapatkan pra-kebenaran sebelum anda menerima rawatan kesihatan. Jika anda tidak, EPO anda mempunyai hak untuk menolak untuk membayar penjagaan itu, walaupun penjagaan itu diperlukan secara perubatan dan anda mendapatnya dari pembekal dalam rangkaian.
Pra pengesahan mengambil masa. Sekali-sekala, anda akan mendapat kebenaran sebelum anda meninggalkan pejabat doktor. Biasanya, ia mengambil masa beberapa hari. Dalam kes-kes yang tidak baik, atau jika ada masalah dengan kebenaran, ia juga boleh mengambil minggu. Lihat petua kami tentang cara mendapatkan permintaan kebenaran terlebih dahulu yang diluluskan .
Anda Tidak Perlu Memfailkan Tuntutan
Anda tidak perlu kerumitan dengan bil dan borang tuntutan apabila anda mempunyai insurans kesihatan EPO kerana semua penjagaan anda disediakan dalam rangkaian. Pembekal penjagaan kesihatan dalam rangkaian anda memfailkan pelan kesihatan EPO anda secara langsung untuk penjagaan yang anda terima. Anda hanya bertanggungjawab untuk membayar deductible, copayment, dan coinsurance anda.
Bottom Line pada Insurans Kesihatan EPO
EPO mempunyai beberapa ciri yang sama dengan HMO dan beberapa ciri yang sama dengan PPO. Oleh itu, anda mungkin menganggap EPO menjadi baka silang antara HMO dan PPO. Ramai orang suka kemudahan untuk menjadualkan temujanji dengan pakar tanpa berunding dengan doktor penjagaan primer. Pada masa yang sama, ini kadang-kadang boleh menjadi satu cabaran kerana anda terhad kepada pakar tertentu dalam rangkaian anda. Mempunyai EPO juga memerlukan anda untuk secara aktif terlibat dalam merancang perkhidmatan atau prosedur mahal, dan meninggalkan anda bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan apa-apa kebenaran terlebih dahulu yang diperlukan. Secara keseluruhannya, kombinasi premium yang rendah dan perkongsian kos rendah menjadikan EPO pilihan yang baik untuk ramai orang. Sekiranya anda mendapati ia mind-boggling ketika anda membandingkan pelan yang berbeza, periksa perbandingan HMO, PPO, EPO. dan rancangan POS .
> Sumber:
> Healthcare.gov. Pelan Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/