Rujukan adalah sejenis pra-kelulusan khas yang ahli-ahli pelan kesihatan individu-terutamanya mereka yang mempunyai HMO -membuat dari doktor penjagaan utama mereka yang dipilih sebelum melihat pakar atau doktor lain dalam rangkaian yang sama.
Sesetengah rancangan memerlukan rujukan secara bertulis dari doktor, sementara yang lain akan menerima panggilan telefon dari doktor penjagaan utama anda.
Untuk memastikan segala-galanya dalam rangka untuk melihat pakar , anda harus proaktif, dan memastikan bahawa penanggung insurans anda telah menerima rujukan sebelum anda membuat temu janji dengan pakar anda. Itu akan anda tahu bahawa lawatan anda ke pakar akan dilindungi di bawah pelan penjagaan kesihatan anda.
Rujukan dan HMO
Organisasi penyelenggaraan kesihatan, atau HMO, memerlukan individu untuk memilih doktor penjagaan primer . Doktor penjagaan primer kemudiannya bertanggungjawab untuk menguruskan semua penjagaan kesihatan individu itu ke hadapan. Pakar penjagaan utama menjadi bertanggungjawab membuat cadangan sejauh kursus rawatan, lawatan pakar, ubat-ubatan, dan banyak lagi. Dokter penjagaan primer juga menyediakan rujukan untuk sebarang perkhidmatan atau lawatan pakar yang diperlukan dalam rangkaian. Rujukan ini membolehkan anda pergi berjumpa doktor lain atau pakar dalam rangkaian pelan kesihatan .
Jika anda tidak mempunyai rujukan dari doktor penjagaan utama anda, atau anda memutuskan untuk pergi ke doktor lain di luar rangkaian pelan kesihatan anda, kemungkinan besar anda harus membayar semua atau sebahagian besar biaya untuk penjagaan itu, kerana tidak akan dilindungi oleh HMO. HMO biasanya hanya meliputi lawatan dalam rangkaian.
HMO telah menjadi lebih biasa dalam pasaran insurans kesihatan individu sejak beberapa tahun kebelakangan ini kerana penanggung insurans bekerja untuk mengawal kos. Pertukaran insurans kesihatan di beberapa negeri tidak lagi mempunyai pilihan PPO yang ada.
Rujukan dan PPO
Rujukan tidak perlu dalam PPO . Organisasi pembekal yang disukai adalah pelan kesihatan yang mempunyai kontrak dengan rangkaian pembekal "pilihan" yang lebih luas. Anda boleh memilih penjagaan atau perkhidmatan anda daripada rangkaian. Tidak seperti organisasi penyelenggaraan kesihatan, dalam PPO, anda tidak perlu memilih doktor penjagaan primer dan anda tidak memerlukan rujukan untuk melihat pembekal lain dalam rangkaian.
Kerana fleksibiliti ini, rancangan PPO cenderung lebih mahal daripada rancangan HMO dengan manfaat sebanding yang sebanding. Dan mereka juga cenderung untuk menarik perhatian para pesakit dengan keadaan kesihatan, kerana mereka adalah orang yang sanggup membayar premium yang lebih tinggi untuk mengakses penyedia penjagaan kesihatan yang lebih luas yang dapat dilihat tanpa rujukan. Ini adalah sebahagian daripada sebab mengapa penanggung insurans pasaran individu telah beralih daripada PPO dalam beberapa tahun kebelakangan ini.
Pembayaran
Bayaran insurans untuk perkhidmatan dalam rangkaian yang ditetapkan adalah berbeza antara HMO dan PPO.
Dalam-Rangkaian:
HMO dan PPO: Tidak kira sama ada anda mempunyai HMO atau PPO, untuk perkhidmatan dalam rangkaian, anda akan bertanggungjawab untuk pembayaran balik dan deductible , dan coinsurance jika rancangan anda menggunakannya.
Out-of-Rangkaian:
HMO: Dalam HMO, anda biasanya tidak dilindungi untuk sebarang perkhidmatan di luar rangkaian.
PPO: Dalam PPO, biasanya terdapat liputan untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi pembekal bebas untuk menyeimbangkan rang undang-undang anda untuk bahagian yang tidak dilindungi oleh penanggung insurans anda sejak pembekal belum menandatangani kontrak dengan penanggung insurans anda . Jika anda memilih untuk pergi ke luar rangkaian untuk penjagaan anda, biasanya anda perlu membayar pembekal pada mulanya, dan kemudian mendapat ganti rugi oleh PPO. Kebanyakan rancangan PPO mempunyai deduktibles tahunan yang lebih tinggi dan maksima keluar untuk penjagaan di luar rangkaian, dan semakin sering untuk melihat rancangan PPO tanpa batasan pada kos saku poket yang akan dikenakan jika anda pergi ke luar rangkaian.