Panduan Anda untuk Keadaan Pra-Sekarang dan Kaedah-kaedah Yang Melindungi Anda
Ramai orang Amerika mempunyai masalah berkaitan kesihatan yang boleh ditentukan oleh syarikat-syarikat insurans sebagai keadaan yang sedia ada . Keadaan yang sedia ada adalah masalah kesihatan yang wujud sebelum anda memohon polisi insurans kesihatan atau mendaftar dalam pelan kesihatan baru.
Pada penghujung hari, syarikat insurans persendirian dan rancangan kesihatan adalah perniagaan yang memberi tumpuan kepada dasar kewangan mereka.
Oleh itu, bagi kepentingan terbaik, oleh itu, untuk mengecualikan orang dengan keadaan yang sedia ada, mengenakan tempoh menunggu sebelum perlindungan bermula atau mengecaj premium yang lebih tinggi dan belanja luar untuk melindungi orang dengan keadaan yang sedia ada, kerana orang-orang tersebut mungkin kos penanggung insurans lebih banyak dalam perbelanjaan tuntutan. Tetapi peruntukan sedemikian tidak popular, dan menjadikannya lebih sukar bagi orang untuk mendapatkan liputan kesihatan, sebab itu pelbagai peraturan negeri dan persekutuan telah mengawal masalah ini di kebanyakan pasaran insurans.
Keadaan yang sedia ada boleh menjadi sesuatu yang biasa seperti tekanan darah tinggi atau alahan, atau sebagai serius seperti kanser, diabetes jenis 2 , atau asma -masalah kesihatan kronik yang mempengaruhi sebahagian besar populasi.
Sebelum tahun 2014, di kebanyakan negeri , pelan kesihatan pasaran individu (jenis yang anda beli sendiri, berbanding dengan majikan) boleh menolak perlindungan untuk apa-apa yang berkaitan dengan keadaan anda yang sedia ada, mengenakan premium lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan anda , atau bahkan menolak permohonan anda sama sekali.
Dan jika anda mendaftar dalam pelan majikan, anda menghadapi tempoh menunggu yang berpotensi untuk perlindungan keadaan yang sedia ada jika anda tidak mengekalkan liputan berterusan sebelum mendaftarkan pelan baru.
Akta Penjagaan Terjangkau dan Syarat Pra-Had
Salah satu daripada ciri-ciri Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Mampu Diluluskan ke dalam undang-undang pada bulan Mac 2010, adalah penghapusan syarat-syarat keadaan yang sedia ada yang dikenakan oleh rancangan kesihatan.
Berkuatkuasa pada September 2010, kanak-kanak di bawah umur 19 tahun dengan syarat-syarat yang sedia ada tidak boleh dinafikan akses kepada pelan kesihatan ibu bapa mereka , dan syarikat insurans tidak lagi dibenarkan mengecualikan keadaan yang sedia ada dari liputan kesihatan kanak-kanak.
Dan bermula pada bulan Januari 2014, semua pelan kesihatan baru (baik pada dan luar pertukaran ) dikehendaki dijamin isu, yang bermaksud bahawa keadaan sedia ada tidak lagi boleh dipertimbangkan apabila pemohon mendaftar. Premium hanya boleh berbeza-beza berdasarkan umur, kod zip, penggunaan tembakau, dan saiz keluarga. Oleh itu seseorang di tengah-tengah rawatan kanser akan membayar premium yang sama seperti jiran mereka yang sama usia yang sempurna sihat, dan rawatan kanser akan diliputi oleh rancangan kesihatan baru.
Kemudian dalam artikel ini, kita akan melihat kemungkinan perubahan di bawah Pentadbiran Trump. Tetapi pertama, mari kita lihat bagaimana keadaan pra-sedia ada dirawat sebelum pembaharuan ACA berkuat kuasa:
Pengecualian Keadaan Pra-ACA yang sebelumnya
Pra-ACA, keadaan yang sedia ada boleh menjejaskan liputan insurans kesihatan anda. Sekiranya anda memohon insurans dalam pasaran individu, sesetengah syarikat insurans kesihatan akan menerima anda dengan syarat dengan menyediakan tempoh pengecualian keadaan yang sedia ada, atau pengecualian sepenuhnya terhadap keadaan yang sedia ada.
Walaupun pelan kesihatan telah menerima anda dan anda membayar premium bulanan anda, anda tidak akan mempunyai liputan untuk sebarang penjagaan atau perkhidmatan yang berkaitan dengan keadaan anda yang sedia ada. Bergantung kepada polisi dan peraturan insurans negara anda, tempoh pengecualian ini boleh berkisar dari enam bulan hingga pengecualian kekal.
Pelan pasaran individu
Sebagai contoh, Lori adalah seorang penulis bebas berusia 48 tahun, mendapatkan liputan kesihatan dalam pasaran individu pra-ACA. Dia mempunyai tekanan darah tinggi yang dikawal dengan baik pada dua ubat. Dia memutuskan untuk membeli insurans kesihatannya sendiri yang termasuk liputan dadah.
Pelan kesihatan yang mampu dimiliki hanya boleh didapati selama 12 bulan untuk tekanan darahnya yang tinggi. Untuk 12 bulan pertama polisi, semua tuntutannya (termasuk lawatan doktor dan ubat-ubatan) yang berkaitan dengan tekanan darahnya yang tinggi tidak dinafikan. Walau bagaimanapun, dalam jangkamasa tahun pertama, dia juga mendapat selesema dan jangkitan saluran kencing, kedua-duanya dilindungi sepenuhnya kerana mereka tidak mempunyai keadaan yang sedia ada.
Walaupun tempoh pengecualian keadaan pra-sedia sementara telah digunakan, ia juga biasa untuk melihat pengecualian keadaan pra-sedia kekal dalam pasaran insurans kesihatan individu. Di bawah pengecualian tersebut, keadaan yang sedia ada tidak akan pernah diliputi oleh rancangan tersebut. Seseorang yang memecahkan lengan dalam kemalangan snowboarding dalam remaja dan berakhir dengan tongkat titanium di lengannya mungkin telah ditawarkan pelan di pasaran individu di kemudian hari, tetapi dengan pengecualian tetap pada apa-apa yang berkaitan dengan "penetapan dalaman" (iaitu, batang dan sebarang perkakasan tambahan) di lengannya.
Pada masa BPR digubal, pengecualian keadaan sebelum ini menjadi kurang biasa, dan kenaikan kadar pengunderaitan mengambil tempat mereka lebih kerap. Jadi dalam contoh Lori, di atas, syarikat insurans kesihatan mungkin telah bersetuju untuk menutupi Lori sepenuhnya (termasuk hipertensi), tetapi dengan premium yang 25 peratus atau 50 peratus lebih tinggi daripada kadar standard bagi seseorang yang berumur beliau.
Sekarang bahawa BPR telah dilaksanakan, keadaan yang sudah sedia ada tidak lagi menjadi faktor penentuan harga atau kelayakan, dan aplikasi insurans tidak lagi menanyakan sejarah perubatan ketika orang mendaftar.
Pelan yang ditaja oleh majikan
Sekiranya anda mendapat insurans di tempat kerja anda , bergantung kepada majikan anda dan pelan kesihatan yang ditawarkan, anda mungkin mempunyai tempoh pengecualian yang sedia ada. Walau bagaimanapun, tempoh pengecualian adalah terhad kepada 12 bulan (18 bulan jika anda mendaftar terlambat dalam pelan kesihatan) dan hanya memohon kepada keadaan kesihatan di mana anda mendapatkan rawatan dalam tempoh 6 bulan sebelum anda mendaftar dalam pelan kesihatan (perlindungan yang dipertingkat ini di bawah majikan Pelan kesihatan yang dipelihara adalah disebabkan oleh HIPAA, dibincangkan di bawah).
Sebagai contoh, Mike yang berusia 34 tahun mendapat pekerjaan baru selepas menganggur dan tidak diasuransikan selama hampir setahun. Syarikat barunya membenarkan pekerja untuk mengambil bahagian dalam pelan kesihatannya pada akhir tempoh gaji pertama. Mike mempunyai asma ringan dan mengalami kecederaan lutut bermain bola keranjang ketika berusia 20-an. Tetapi dalam enam bulan sebelum dia mendaftar dalam pelan kesihatan majikannya, dia tidak pernah melawat doktor dan tidak mengambil apa-apa ubat. Oleh itu, dia tidak tertakluk kepada sebarang tempoh pengecualian untuk keadaannya yang sedia ada. Tidak lama selepas dia mula bekerja, asma yang bertambah teruk, tetapi dia dilindungi sepenuhnya untuk semua rawatan asma kerana ia tidak dianggap sebagai keadaan yang sedia ada sejak dia tidak mendapat rawatan untuknya dalam enam bulan sebelum mendaftarkannya dalam rancangan majikannya.
Sekarang bahawa BPR telah dilaksanakan, ia tidak lagi penting sama ada Mike mempunyai liputan sebelum menyertai pelan majikan barunya, atau sama ada dia mencari rawatan untuk apa-apa keadaan perubatan pada bulan-bulan sebelum menyertai rancangan itu-keadaannya yang sedia ada dilindungi sama ada cara.
HIPAA dan Liputan Kredit
Pada tahun 1996, Kongres meluluskan Akta Kemudahalihan dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan (HIPAA), sebuah undang-undang yang memberikan perlindungan yang ketara untuk anda dan ahli keluarga anda, terutamanya apabila anda mendaftar dalam pelan yang ditawarkan oleh majikan. Perlindungan ini termasuk:
- Had pada penggunaan pengecualian keadaan sebelum ini dalam pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan.
- Mengelakkan pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan daripada mendiskriminasikan anda dengan menafikan anda perlindungan atau mengenakan anda lebih banyak untuk perlindungan berdasarkan masalah kesihatan ahli keluarga anda.
- Biasanya menjamin bahawa jika anda membeli insurans kesihatan, anda boleh memperbaharui liputan anda tanpa mengira keadaan kesihatan dalam keluarga anda.
Walaupun HIPAA tidak terpakai dalam semua keadaan, undang-undang memudahkan orang untuk beralih dari satu pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan kepada yang lain, tanpa mengira keadaan yang sedia ada.
Dan walaupun perlindungan HIPAA tidak dilanjutkan kepada liputan pasaran persendirian individu, beberapa negara telah mengadopsi peraturan yang membenarkan individu yang berhak mendapatkan HIPAA untuk membeli liputan masalah terjamin di pasar individu (memenuhi syarat HIPAA berarti orang tersebut mempunyai sekurang-kurangnya 18 bulan perlindungan yang dapat dipertanggungkan tanpa jurang lebih daripada 63 hari, dan liputan yang dikagumi paling terkini adalah di bawah pelan yang ditaja oleh majikan, pelan kerajaan, atau rancangan gereja; juga, individu itu mesti telah meletihkan COBRA jika ia sudah tersedia, dan tidak boleh memenuhi syarat untuk Medicare atau Medicaid).
Tetapi di kebanyakan negeri, sebelum tahun 2014, jika individu yang layak untuk HIPAA perlu membeli insurans kesihatan mereka sendiri dan mempunyai keadaan yang sedia ada, pilihan isu yang hanya terjamin adalah kolam berisiko tinggi yang dikendalikan oleh negeri .
Walaupun Pentadbiran Trump dan Republikan di Kongres cuba memansuhkan dan menggantikan BPR pada 2017, dan mungkin meneruskan kursus itu jika mereka mengekalkan majoriti Republikan di Kongres selepas pilihan raya 2018, pemansuhan ACA tidak akan memberi kesan kepada HIPAA, yang mendahului BPR hampir dua dekad .
Liputan Kredit
Ciri penting HIPAA dikenali sebagai liputan yang boleh dipertanggungjawabkan . Perlindungan yang boleh dipertanggungjawabkan adalah perlindungan insurans kesihatan yang anda miliki sebelum anda mendaftar dalam pelan kesihatan baru anda, selagi ia tidak terganggu oleh tempoh 63 hari atau lebih. Jumlah masa yang anda mempunyai liputan insurans kesihatan "boleh dipuji" boleh digunakan untuk mengimbangi tempoh pengecualian keadaan sebelum ini dalam pelan kesihatan yang ditaja majikan anda yang baru, sebelum ACA menghapuskan tempoh pengecualian keadaan pra-sedia ada.
Intinya: Jika anda mempunyai liputan kesihatan sekurang-kurangnya 18 bulan pada pekerjaan anda yang terdahulu dan anda mendaftar dalam pelan kesihatan majikan yang ditaja majikan baru anda tanpa rehat 63 hari atau lebih, pelan kesihatan baru anda tidak boleh membiarkan anda pergi ke pra- pengecualian keadaan sedia ada. Perlindungan pengguna ini telah pun wujud sebelum BPR, dan usaha untuk memansuhkan dan menggantikan BPR tidak akan memberi kesan kepada peruntukan ini, kerana ia adalah sebahagian daripada HIPAA dan bukan BPR.
Sebagai contoh, Greg memutuskan untuk menukar pekerjaan untuk peluang promosi yang lebih baik. Beliau bekerja dengan seorang perekrut dan mendapati pekerjaan baru, yang bermula dua minggu selepas beliau meletak jawatan dari kedudukan terdahulu. Pekerjaan barunya menawarkan insurans kesihatan yang sama, tersedia selepas bulan pertama kerja, dan dia mendaftar dalam rancangan keluarga. Walaupun Greg berada dalam keadaan kesihatan yang baik, isterinya mempunyai diabetes jenis 2 dan salah seorang anaknya mempunyai asma.
Greg telah bekerja untuk syarikat terdahulunya selama 2 tahun, di mana keluarga beliau dilindungi di bawah rancangan majikan itu. Beliau tidak mempunyai liputan selama dua minggu dia berada di antara pekerjaan, dan untuk bulan pertama pekerjaan barunya, tetapi tempoh tidak diinsuranskannya adalah kurang dari 63 hari. Jadi, walaupun keadaan kesihatan yang sedia ada dalam keluarganya, rancangan kesihatan Greg tidak dapat mengenakan tempoh pengecualian keadaan sebelum ini.
Sekarang bahawa BPR telah dilaksanakan, majikan Greg tidak boleh mengenakan syarat-syarat pra-sedia menunggu tempoh pada mana-mana pelajar baru, tanpa menghiraukan sejarah perubatan atau sejarah insurans kesihatan mereka.
Syarat Pra-sedia dan Pentadbiran Trump
Presiden Trump berkoordinasi dengan janji untuk memansuhkan dan menggantikan BPR. Beliau memegang jawatan majoriti Republikan di Dewan dan Senat, dan penggubal undang-undang Republik telah menolak untuk memansuhkan ACA sepanjang tempoh Pentadbiran Obama.
Tetapi apabila realiti pemansuhan dicapai, pemimpin Republikan di Kongres tidak mendapat sokongan yang mencukupi untuk meluluskan mana-mana bil pemansuhan ACA yang dipertimbangkan pada tahun 2017. Dewan itu meluluskan Akta Penjagaan Kesihatan Amerika untuk memansuhkan sebahagian daripada BPR, tetapi beberapa versi rang undang-undang gagal untuk lulus di Senat supaya ukuran tidak pernah digubal.
BPR tidak dimansuhkan
Pada awal tahun 2018, satu-satunya peruntukan BPR yang dimansuhkan adalah hukuman mandat individu, dan pemansuhan itu tidak berkuat kuasa sehingga 2019. Orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2018 masih tertakluk kepada penalti, tetapi mereka yang tidak diinsuranskan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak akan dikenakan penalti, melainkan jika negara mereka melaksanakan satu (Massachusetts sudah mempunyai mandat individu sebelum ACA; DC dekat dengan melaksanakan satu, dan beberapa negara lain mungkin mengikutinya).
Beberapa cukai ACA (cukai peranti perubatan, cukai Cadillac, dan cukai insurans kesihatan) ditangguhkan pada awal tahun 2018 di bawah resolusi bajet yang berterusan, tetapi belum dimansuhkan.
Dan semua perlindungan pengguna ACA, termasuk peruntukan yang berkaitan dengan keadaan yang sedia ada, adalah terperinci pada 2018. Bahkan, ia merangsang kebimbangan mengenai kebimbangan keadaan sebelum ini yang menimbulkan usaha mencabut ACA pada tahun 2017, dengan berjuta-juta orang menghubungi penggubal undang-undang dan menyatakan kebimbangan yang melemahkan atau memansuhkan ACA akan mengembalikan kita kepada hari-hari pengecualian keadaan yang sedia ada dan persoalan sejarah perubatan mengganggu mengenai aplikasi insurans kesihatan.
Pelan yang tidak termasuk syarat-syarat yang sedia ada boleh menjadi lebih lazim pada 2018 dan seterusnya
Pada masa ini, BPR yang utuh dan usaha perundangan utama untuk memansuhkan dan menggantikannya sebahagian besarnya telah ditunda. Ini mungkin akan berlaku sehingga selepas pertengahan tahun 2018, dan masa depan undang-undang sedemikian bergantung sebahagian besarnya pada solek politik Kongres selepas pertengahan.
Tetapi Pentadbiran Trump sedang berusaha untuk melaksanakan peraturan baru yang akan menjadikan liputan kesihatan yang tidak sesuai dengan ACA lebih mudah diakses. Ini termasuk rancangan kesihatan persatuan untuk perniagaan kecil dan pemilik tunggal, dan rancangan kesihatan jangka pendek untuk individu.
Dengan akses yang diperluaskan kepada pelan kesihatan persatuan, yang dicadangkan oleh Pentadbiran Trump pada awal tahun 2018 , kumpulan kecil dan individu yang bekerja sendiri boleh mendapatkan liputan di bawah peraturan kumpulan besar, yang lebih santai daripada kumpulan kecil dan peraturan pasaran individu dari segi mematuhi BPR. Dari segi keadaan yang sedia ada, pelan kumpulan besar tidak perlu memasukkan liputan untuk semua manfaat kesihatan penting ACA, dan penanggung insurans kumpulan besar boleh meletakkan premium pada sejarah perubatan kumpulan, yang tidak dibenarkan dalam pasaran kumpulan individu atau kecil .
Dan sekiranya peraturan yang dicadangkan bagi pelan kesihatan jangka pendek dimuktamadkan, penanggung insurans boleh mula menawarkan pelan "jangka pendek" (dijual seawal Julai 2018) dengan tempoh liputan sehingga 364 hari. Takrifan 364 hari ini telah digunakan di peringkat persekutuan sebelum tahun 2017, tetapi Pentadbiran Obama menukar definisi itu supaya pelan jangka pendek tidak boleh mempunyai jangka masa lebih daripada tiga bulan (peraturan Admin Obama telah dimuktamadkan pada tahun 2016, tetapi tidak berkuat kuasa sehingga 2017).
Ini penting kerana pelan jangka pendek selalu dikecualikan daripada peraturan BPR. Mereka boleh dan melakukan kelayakan asas mengenai sejarah perubatan, dan mereka cenderung mempunyai pengecualian selimut untuk apa-apa yang berkaitan dengan keadaan yang sedia ada. Membenarkan orang untuk mengekalkan rancangan ini selama hampir setahun penuh akan bermakna bahawa lebih ramai orang akan mempunyai perlindungan di bawah rancangan yang tidak meliputi keadaan yang sedia ada. Rancangan-rancangan tersebut jelas akan menarik perhatian orang yang sihat, meninggalkan orang yang sakit di kolam insurans yang sesuai dengan ACA. Itu, seterusnya, akan memacu premium dalam pasaran yang mematuhi ACA. Tetapi pelan yang mematuhi ACA akan terus meliputi syarat-syarat yang sedia ada.
Malah sebelum Pentadbiran Obama menghadkan rancangan jangka pendek hingga tiga bulan, sesetengah negeri tidak membenarkan mereka sama sekali, dan negeri-negeri lain membatasinya hingga enam bulan dalam tempoh. Tetapi tanpa mengira ketersediaan, orang yang membeli insurans jangka pendek tidak dianggap diinsuranskan di mata BPR. Insurans kesihatan jangka pendek bukan liputan penting minimum , jadi orang yang menggunakan pelan jangka pendek adalah tertakluk kepada penalti mandat individu ACA. Tetapi penalti itu tidak akan dikenakan lagi pada 2019, kerana ia telah dimansuhkan secara prospektif sebagai sebahagian daripada rang undang-undang cukai GOP. Oleh itu, sesetengah orang mungkin telah menjauhkan diri daripada rancangan jangka pendek sebelum 2017 kerana mereka mahu mengelakkan penalti mandat individu ACA, insentif itu tidak lagi akan dikenakan pada 2019.
Untuk menjadi jelas, orang masih dapat mengakses liputan pasaran individu yang termasuk perlindungan keadaan sedia ada ACA. Tetapi sekarang bahawa percubaan perundangan untuk mencabut BPR telah diletakkan di atas pembakar belakang, Pentadbiran Trump sedang berusaha untuk melonggarkan peraturan melalui tindakan pengawalseliaan.
Sumber:
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia, HIPAA. dan HealthCare.gov, Individu yang Layak HIPAA.
> Jabatan Tenaga Kerja. Takrif "Majikan" Di bawah Seksyen 3 (5) Rencana Kesihatan Persatuan ERISA . Cadangan Januari 2018.
> Jabatan Perbendaharaan, Buruh, dan Kesihatan & Perkhidmatan Manusia. Insurans Jangka Pendek, Jangka Panjang . Cadangan Februari 2018.
> HealthCare.gov, Baca Akta Penjagaan Terjangkau.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Pembaharuan Pasaran Insurans Kesihatan: Terbitan Dijamin . Jun 2012.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Liputan Bukan Kumpulan bagi Individu-Individu yang Layak HIPAA, Jun 2012.