Memahami Sebab-sebab Di Bawah Penafian Tuntutan Insurans Kesihatan
Apabila doktor mengesyorkan ujian, ubat, atau prosedur dan insurans kesihatan anda tidak akan membayarnya, ia boleh menakutkan. Sekiranya terdapat ujian alternatif, ubat, atau prosedur yang akan berfungsi dan pelan kesihatan anda akan dilindungi, maka keadaan ini hanya gangguan yang menjengkelkan. Tetapi, jika ujian, ubat, atau prosedur adalah satu- satunya perkara yang akan berfungsi, keadaan boleh mengancam nyawa.
Apabila tuntutan atau penolakan pra-kebenaran ini berlaku kepada anda, adalah perkara biasa untuk marah dan ingin melawan penafian. Walau bagaimanapun, sebelum anda menghabiskan tenaga anda untuk pertempuran ini, pastikan terlebih dahulu apa yang berlaku dan mengapa rancangan kesihatan anda tidak akan dibayar.
Semasa menyiasat punca penafian tuntutan atau penolakan permintaan pra-kebenaran anda, anda akan mendapat wawasan yang berharga mengenai standard rawatan untuk masalah perubatan tertentu anda, dan juga bagaimana syarikat insurans kesihatan anda "berfikir". seorang pahlawan yang lebih kompeten jika pertarungan dengan syarikat insurans kesihatan anda diperlukan.
Alasan Insurans Kesihatan Anda Tidak Akan Bayar untuk Penjagaan Doktor Anda Says Anda Perlu
1. Apa yang anda perlukan bukanlah manfaat perlindungan pelan kesihatan anda.
Apabila rancangan kesihatan anda menafikan tuntutan anda atau menolak permintaan pra-kebenaran anda untuk alasan ini, pada dasarnya ia mengatakan bahawa dasar anda tidak meliputi ujian, rawatan, atau ubat itu tidak kira keadaannya.
Penanggung insurans anda harus tahu dengan tepat apa manfaat yang diberikan oleh polisi anda dan apa yang tidak dilindungi, tetapi kadang kala penanggung insurans anda salah . Semak dasar anda dengan berhati-hati. Sekiranya insurans kesihatan anda melalui tugas anda, periksa dengan pejabat manfaat pekerja anda untuk mengetahui sama ada anda benar-benar mempunyai liputan untuk perkhidmatan yang dikatakan insurans kesihatan anda tidak dilindungi.
Di Amerika Syarikat, rancangan kesihatan kumpulan kecil dan individu kini perlu merangkumi faedah kesihatan yang penting, namun rancangan besar pelan berasaskan majikan dan pelan grandfather tidak perlu menyediakan liputan yang sama.
Jika anda merasakan anda ditolak manfaat perlindungan polisi anda mengatakan anda benar-benar ada, ikuti prosedur rayuan garis panduan pelan kesihatan anda. Juga, dapatkan bantuan dari pejabat manfaat pekerja anda jika perlindungan anda adalah berdasarkan pekerjaan, atau pesuruhjaya insurans negara anda jika insurans anda bukan berdasarkan pekerjaan.
2. Anda mendapat penjagaan dari penyedia rangkaian luar apabila liputan pelan kesihatan anda terhad kepada pembekal dalam rangkaian.
Sekiranya anda mempunyai HMO atau EPO , dengan sangat sedikit pengecualian, liputan anda adalah terhad kepada pembekal dalam rangkaian bahawa pelan kesihatan anda mempunyai kontrak dengannya. Insurans kesihatan anda tidak akan dibayar sekiranya anda menggunakan pembekal luar rangkaian.
Sekiranya anda meminta pra-kebenaran dan permintaan pra-kebenaran anda ditolak kerana pembekal yang anda pilih, anda hanya boleh menghantar semula permintaan menggunakan pembekal dalam rangkaian dan bukan penyedia rangkaian.
Walau bagaimanapun, jika anda telah mendapat penjagaan dan pelan kesihatan anda tidak akan membayar tuntutan anda kerana anda keluar dari rangkaian, anda akan menghadapi perjuangan yang lebih sukar di tangan anda.
Anda mungkin berjaya jika anda dapat menunjukkan bahawa tidak ada penyedia dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan tertentu itu supaya anda terpaksa keluar dari rangkaian. Anda juga mungkin berjaya jika anda dapat menunjukkan bahawa ia adalah kecemasan dan anda pergi ke penyedia terdekat yang mampu memberikan penjagaan yang anda perlukan.
3. Pelan kesihatan anda tidak menganggap ujian, rawatan atau ubat diperlukan secara perubatan.
Jika tuntutan atau permintaan pra-kebenaran anda telah menerima penolakan keperluan perubatan, kedengaran seolah-olah insurans kesihatan anda tidak akan membayar kerana ia menganggap anda tidak benar-benar memerlukan penjagaan yang disarankan oleh doktor anda. Ini mungkin sebenarnya rancangan kesihatan anda, tetapi mungkin tidak.
Terdapat beberapa sebab untuk penafian keperluan perubatan yang tidak benar-benar bermakna pelan kesihatan anda memikirkan penjagaan tidak perlu. Untuk mengetahui apa yang sebenarnya, maksud penolakan keperluan perubatan anda, anda perlu melakukan penggalian. Berita baiknya adalah menggali ini mungkin menunjukkan jalan untuk mendapatkan permintaan pra-kebenaran anda yang diluluskan, atau tuntutan anda dibayar, jika anda hanya tweak pendekatan anda sedikit.
Ketahui lebih lanjut dalam "Kenapa Rancangan Kesihatan Saya Katakan Keperawatan Saya Perlu Tidak Diperlukan?"
4. Pelan kesihatan anda tidak mengiktiraf anda sebagai ahli yang bermanfaat, dan lain-lain campuran.
Senario jenis ini lebih biasa daripada kebanyakan orang yang akan bayangkan. Dalam sistem penjagaan kesihatan yang kompleks sekarang, maklumat tentang perlindungan anda mesti mengalir dengan betul dari majikan anda, broker insurans, atau pertukaran insurans kesihatan kepada pelan kesihatan anda. Sekiranya terdapat gangguan atau kelewatan di mana-mana di sepanjang jalan, ia boleh muncul seolah-olah anda tidak mempunyai insurans kesihatan walaupun anda sebenarnya melakukannya.
Di sepanjang garis yang sama, adalah biasa bagi penanggung insurans kesihatan untuk menyumber luar kepada syarikat pengurusan perubatan membuat keputusan mengenai sama ada ujian, rawatan atau dadah anda akan dilindungi atau tidak. Dalam kes ini, maklumat tentang perlindungan anda mesti mengalir dengan betul dari pelan kesihatan anda kepada kontraktor pengurusan perubatan. Begitu juga, maklumat tentang keadaan perubatan anda mesti mengalir dengan betul dari pejabat doktor anda kepada pelan kesihatan atau kontraktor pengurusan perubatannya. Apa-apa kesalahan dalam aliran maklumat ini boleh menyebabkan penolakan tuntutan atau keengganan permintaan anda untuk pra-kebenaran.
Berita baiknya ialah penafian tuntutan atau pendakwaan pra-kebenaran boleh agak mudah dikalahkan apabila anda memahami dengan tepat masalahnya. Untuk mendapatkan maklumat lanjut, lihat " Bagaimana Mixing Silly Menjadikan Penafian Tuntutan Insurans Kesihatan ."
5. Tinggal hospital anda tidak diklasifikasikan sebagai pemerhatian pesakit berbanding dengan pesakit.
Jika Medicare atau rancangan kesihatan anda enggan membayar untuk penginapan di hospital, alasannya mungkin ada kaitan dengan perselisihan mengenai status hospitalisasi yang betul dan bukan percanggahan tentang sama ada anda benar-benar memerlukan penjagaan. Apabila pesakit ditempatkan di hospital, mereka diberikan status pemerhatian atau status pesakit mengikut peraturan dan garis panduan yang rumit.
Adalah biasa bagi hospital dan doktor anda yang mengakui bahawa anda harus dimasukkan ke dalam keadaan pesakit, sedangkan Medicare atau rancangan kesihatan anda menganggap anda telah dimasukkan ke hospital dalam status pemerhatian. Inilah tangkapan: jika anda dimasukkan ke dalam status yang salah, pelan kesihatan anda atau Medicare mungkin enggan membayar seluruh kemasukan walaupun penanggung insurans anda bersetuju bahawa anda memerlukan penjagaan hospital yang disediakan. Ia agak seperti pelanggaran teknikal.
Ketahui lebih lanjut mengenai pemerhatian ini berbanding masalah status pesakit dalam "Di Hospitalisasi dalam Status Pemerhatian? Anda akan Bayar Lebih Banyak . "
Bilakah Harus Anda Gunakan Peguambela Pengebilan Perubatan?
Ya, terdapat catuan penjagaan kesihatan di Amerika Syarikat
7 Kesalahan untuk Dihindari Apabila Menggunakan Insurans Kesihatan