Bagaimana Garis Panduan Observasi berfungsi
Syarikat insurans kesihatan, Medicare , dan hospital sentiasa mencari cara untuk menjimatkan wang. Menugaskan anda ke status pemerhatian menggunakan garis panduan pemerhatian menjimatkan wang, tetapi mungkin akan menelan belanja lebih banyak.
Apabila anda dimasukkan ke hospital, mengetahui sama ada anda telah dimasukkan sebagai pesakit dalam atau memantau status pemerhatian adalah penting kepada anda secara kewangan.
Inilah sebabnya penting, dan apa yang perlu dilakukan.
Apakah itu Status Pengamatan?
Apabila anda dimasukkan ke hospital, anda diberikan sama ada status pesakit atau status pemerhatian. Anda diberikan status pesakit dalam jika anda mempunyai masalah yang teruk yang memerlukan penjagaan yang sangat teknikal dan terampil.
Anda diberi status pemerhatian jika anda tidak cukup sakit untuk meminta kemasukan ke dalam pesakit, tetapi terlalu sakit untuk mendapatkan penjagaan anda di pejabat doktor anda. Atau, anda mungkin diberikan status pemerhatian apabila doktor tidak yakin dengan tepat bagaimana anda sakit. Mereka boleh memerhatikan anda di hospital dan membuat anda seorang pesakit jika anda menjadi sakit, atau membiarkan anda pulang jika anda menjadi lebih baik.
Bagaimanakah saya tahu jika saya Telah Ditetapkan Status Pemerhatian atau Status Pesakit Dalam?
Oleh kerana pesakit pemerhatian adalah jenis pesakit luar, sesetengah hospital mempunyai kawasan pemerhatian khas atau sayap hospital untuk pesakit pemerhatian mereka. Tetapi, banyak hospital meletakkan pesakit pemerhatian mereka di bilik yang sama dengan pesakit mereka.
Ini menjadikan anda sukar untuk mengetahui jika anda seorang pesakit dalam atau pesakit pemerhatian. Anda tidak boleh menganggap itu, hanya kerana anda berada di bilik hospital biasa, atau di dalam katil hospital dan bukannya di luar, anda adalah pesakit dalam.
Anda juga tidak boleh menganggap sejak anda berada di hospital selama beberapa hari, anda adalah pesakit dalam.
Walaupun pemerhatian bertujuan untuk jangka masa yang singkat, ia tidak selalu berfungsi seperti itu.
Satu- satunya cara untuk mengetahui adalah bertanya .
Bagaimanakah Pemerhatian Saya atau Status Pesakit Luar Diasaskan?
Hospital dan doktor tidak hanya mengarahkan anda ke satu status atau yang lain kerana mereka merasakannya, kerana satu status kelihatan lebih baik, atau kerana anda meminta ditugaskan untuk status tertentu. Sebaliknya, terdapat garis panduan kebangsaan yang diterbitkan dalam Manual Dasar Manfaat Medicare untuk menentukan siapa yang ditugaskan untuk status pesakit, dan yang ditugaskan untuk status pemerhatian.
Garis panduan ini jelas dan rumit dan boleh berubah setiap tahun, oleh itu kebanyakan hospital dan syarikat insurans menggunakan perkhidmatan yang menerbitkan kriteria untuk membantu mereka memohon garis panduan kepada setiap pesakit. Dua perkhidmatan yang paling popular ialah Kriteria InterQual McKesson dan Garis Panduan Penjagaan Milliman.
Garis rawat inap dan pemerhatian ini biasanya menangani dua jenis kriteria yang berbeza. Kriteria pertama adalah keterukan penyakit anda: adakah anda cukup sakit untuk memerlukan kemasukan dalam rawat?
Kriteria kedua ialah intensitas perkhidmatan yang anda perlukan: apakah rawatan yang anda perlukan cukup sengit atau cukup sukar sehingga hospital adalah satu-satunya tempat anda dapat menerima rawatan dengan selamat?
Setiap titik kriteria mempunyai keseluruhan titik penilaian yang sangat spesifik yang mungkin termasuk perkara seperti keputusan ujian darah , penemuan sinar-X , penemuan ujian fizikal, dan jenis rawatan yang telah ditetapkan.
Apabila anda dimasukkan ke hospital, pengurus kes hospital atau jururawat kajian penggunaan akan menilai kes anda, membandingkan penemuan doktor anda, diagnosis anda, hasil dari ujian dan kajian anda, dan rawatan yang ditetapkan anda dengan garis panduan. Kemudian dia akan menggunakan garis panduan tersebut untuk membantu doktor memberi anda status pemerhatian atau status pesakit.
Mengapa Sekiranya Status Pengamatan atau Status Rawatan Pesakit Sendiri?
Jika anda seorang pesakit dalam, tetapi Medicare atau syarikat insurans kesihatan anda menentukan bahawa anda sepatutnya telah diberi status pemerhatian yang diberikan, ia boleh menolak untuk membayar keseluruhan penginapan di rumah sakit.
Anda mungkin tidak akan menemui ini sehinggalah hospital telah mengemukakan tuntutan tersebut dan telah ditolak oleh syarikat insurans minggu atau bahkan beberapa bulan selepas dimasukkan ke hospital.
Sebenarnya, Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services kontrak syarikat untuk mencari rekod hospitalisasi pesakit Medicare dalam usaha mencari kemasukan pesakit dalam yang dapat ditangani dalam status pemerhatian. Ini berlaku bulan atau bahkan tahun selepas-fakta. Kemudian, Medicare mengambil kembali semua wang yang telah dibayar hospital untuk kemasukan itu.
Hospital cuba mengikuti garis panduan dengan teliti kerana itulah yang paling mudah dan paling universal menerima cara untuk membenarkan mengapa mereka memberi anda status tertentu itu. Contohnya, jika syarikat insurans kesihatan anda atau Medicare menafikan tuntutan anda kerana ia menentukan bahawa anda sepatutnya berada dalam status pemerhatian dan bukannya status pesakit, hospital akan melawan penafian itu dengan menunjukkan bahawa anda bertemu garis panduan InterQual atau Milliman untuk status yang telah anda tetapkan . Sekiranya hospital tidak mematuhi garis panduan dengan teliti, ia menimbulkan tuntutan penafian.
Tetapi, jika anda ditugaskan untuk status pemerhatian dan bukannya status pesakit, walaupun kemungkinan penanggung insurans anda tidak akan menyangkal keseluruhan tuntutan anda, anda masih boleh memukul kewangan. Biasanya, bahagian kos untuk perkhidmatan pesakit luar adalah lebih besar daripada bahagian kos untuk kemasukan pesakit dalam.
Oleh kerana pesakit pemerhatian adalah jenis pesakit luar, bil mereka dilindungi di bawah Medicare Bahagian B , atau bahagian perkhidmatan pesakit luar dari polisi insurans kesihatan mereka, dan bukannya di bawah Medicare Part A atau bahagian hospitalisasi polisi insurans kesihatan mereka. Perlindungan pesakit luar boleh mempunyai kadar insurans bersama yang lebih tinggi daripada liputan pesakit dalam (terutamanya jika anda berada di Medicare, memandangkan Bahagian B mempunyai insurans bersama tanpa penutup poket melainkan anda mempunyai rancangan Medigap atau Medicare Advantage ). Jadi, anda mungkin akan membayar sebahagian besar bil untuk perkhidmatan pemerhatian daripada yang anda akan bayar untuk perkhidmatan pesakit dalam.
Sekiranya anda berada di Medicare, status pemerhatian juga akan menelan kos lebih banyak jika anda perlu pergi ke rumah penjagaan untuk pemulihan selepas tinggal di hospital anda. Medicare biasanya membayar untuk perkhidmatan seperti terapi fizikal di rumah penjagaan untuk jangka masa yang singkat. Tetapi, anda hanya memenuhi syarat untuk faedah ini jika anda berada dalam rawat jalan selama tiga hari. Sekiranya anda berada dalam status pemerhatian selama tiga hari, anda tidak layak.
Ini bermakna anda perlu membayar keseluruhan bil untuk rumah kejururawatan dan perkhidmatan pemulihannya sendiri. Anda boleh mengharapkan rang undang-undang ini menjadi beberapa ribu dolar.
Peraturan Dua-Tengah Malam
Pada tahun 2013, Pusat-pusat Medicare dan Medicaid Services (CMS) mengeluarkan panduan yang disebut "peraturan dua pertengahan malam" yang membantu untuk mengenal pasti pesakit mana yang harus dimasukkan sebagai pesakit dalam dan dilindungi di bawah Medicare Part A (dimasukkan ke hospital) daripada Part B (pesakit luar ). Peraturan itu menyatakan bahawa jika doktor yang mengaku bahawa pesakit perlu berada di hospital untuk tempoh masa yang merangkumi sekurang-kurangnya dua pertengahan umur, penjagaan itu akan dibiayai di bawah Medicare Bahagian A.
Pada tahun 2015, CMS memperbaharui peraturan dua hujung minggu untuk memberikan lebih banyak fleksibiliti untuk penentuan kes demi kes. Garis panduan baru pada umumnya memanggil penginapan di hospital yang merangkumi sekurang-kurangnya dua pertengahan sebelum Medicare Part A berlaku, tetapi mereka juga meninggalkan beberapa bilik yang goyah untuk kebijaksanaan doktor. Sekiranya doktor percaya bahawa rawatan pesakit itu membenarkan kemasukan pesakit dalam rumah walaupun dijangka tinggal di hospital kurang daripada dua pertengahan, doktor masih boleh memilih untuk mengakui pesakit sebagai pesakit dalam.
Perlukah saya Berjuang untuk Status Pesakit Dalam, atau Menyelesaikan Status Pemerhatian?
Walaupun ia mengecewakan, ia tidak begitu banyak masalah untuk menunaikan status pemerhatian atau berjuang untuk status rawat jalan kerana ia adalah soal memastikan anda berada dalam status yang betul dan memahami apa yang dimaksudkan dengan anggaran anda.
Menuntut agar diri anda ditugaskan semula ke status pesakit dalam ketika anda benar-benar sesuai dengan kriteria status pemerhatian mungkin kelihatan seperti ia dapat menjimatkan wang jika kos koinaga anda lebih tinggi untuk penjagaan pesakit luar (status pemerhatian), dan ia pasti berfaedah untuk diberikan kepada penjagaan pesakit dalam jika anda berada di Medicare dan anda akan memerlukan penjagaan selepas itu dalam kemudahan kejururawatan yang mahir. Tetapi, ingatlah, syarikat insurans kesihatan anda mungkin enggan membayar bil hospital jika ia menentukan bahawa anda salah diberikan kepada status pesakit dalam. Sama ada anda atau hospital mungkin akan berjaya dalam memerangi penafian tuntutan itu kerana anda tidak sesuai garis panduan untuk status pesakit dalam.
Yang mengatakan, adalah bijak untuk bertanya apa garis panduan khusus yang digunakan untuk menentukan bahawa anda harus berada dalam status pemerhatian dan bukannya status pesakit. Anda juga mungkin bertanya jenis rawatan, keputusan ujian, atau gejala yang akan memenuhi syarat anda untuk status pesakit dalam diagnosis yang sama. Di samping itu, pertimbangkan untuk berucap dengan seseorang dari pejabat pengebilan yang dapat menganggarkan kos saku poket anda sama ada anda berada dalam status pemerhatian atau pesakit dalam.
Sekiranya anda terlalu sakit untuk melakukan ini, anda boleh memberi kebenaran untuk mempunyai ahli keluarga, kawan, atau peguam bela yang menanyakan soalan-soalan ini untuk anda, dan menindaklanjuti jawapannya.
Sumber:
Pusat untuk Medicare dan Perkhidmatan Medicaid, Lembaran Fakta: Peraturan Dua Malam, 10-30-2015.