Kesalahan lalu kepada Keutamaan Peribadi
Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS - pihak berkuasa utama negara terhadap perkhidmatan pencegahan klinikal-telah mengesahkan kesimpulannya sebelum ini mengenai terapi penggantian hormon pada menopaus untuk pencegahan penyakit kronik. Sekali lagi, Pasukan Petugas telah mengeluarkan strategi ini gred huruf "D," yang menunjukkan cadangan terhadapnya berdasarkan bukti yang ada.
Menggunakan standard bukti yang sangat khusus dan tinggi, dan menangani persoalan sama ada penggantian hormon (HR) boleh direkomendasikan "secara umum" kepada semua wanita pada masa menopaus untuk pencegahan penyakit jantung, kanser, diabetes, demensia, osteoporosis, dan risiko kematian pramatang yang berkaitan dengan mana-mana ini, Pasukan Petugas pasti betul. Jawapan kepada soalan itu dalam bukti yang ada ialah: tidak. Terdapat banyak potensi manfaat penggantian hormon, tetapi banyak potensi bahaya juga, dan secara keseluruhan, data dari ujian rawak terbesar dan terbaik menunjukkan keuntungan bersih.
Tetapi sementara jawapan Task Force mungkin agak tidak dapat dipertikaikan, soalan mereka adalah satu perkara yang lain. Adakah kesimpulan yang dicapai mengenai penggantian hormon pada menopaus secara umum, untuk semua wanita pada amnya, pasti dapat diterjemahkan menjadi nasihat yang baik untuk wanita tertentu? Pada pandangan saya, ia tidak. Dan, sementara Kesimpulan Pasukan Petugas mengikuti secara logik dari bukti yang memenuhi standar tinggi mereka, batasan keterangan itu juga mungkin dicabar.
Ramai pertimbangan penting masih belum diketahui, tidak dipelajari, atau diabaikan di dalam lautan data.
Empat Kesalahan
Dengan segala penghormatan terhadap Pasukan Petugas dan kesimpulan mereka, maka, saya berkongsi pandangan rakan sekerja bahawa terdapat potensi bahaya dalam ringkasan penghakiman terhadap penggantian hormon. Khususnya, saya fikir cadangan Petugas Tugasan adalah tertakluk kepada empat perangkap:
1) Lumping Versus Splitting
Setiap kali menafsirkan data mengenai populasi, terdapat bahaya yang tidak dapat dielakkan dalam dua arah yang menentang: melumpuhkan, dan memecah belah. Lumping adalah apabila ahli-ahli kumpulan yang sangat beragam semuanya diperlakukan sama. Pemisahan adalah apabila peruntukan dibuat untuk kepentingan variasi dalam kumpulan, secara umumnya melalui analisis subkumpulan.
Kerana kerja Pasukan Petugas adalah untuk mengeluarkan cadangan yang berkaitan dengan populasi pada umumnya, atau sebahagian besar daripadanya, mereka rentan terhadap liabiliti berlumpuhkan.
Apakah liabiliti? Kesimpulannya mengenai penggantian hormon adalah berdasarkan pada percubaan rawak tunggal terbesar pada topik itu, Inisiatif Kesihatan Wanita . Tetapi percubaan itu mendaftarkan kedua-dua wanita yang lebih tua dan muda; wanita yang memulakan HR selepas menopaus, dan mereka yang memulakannya satu dekad kemudian; wanita yang telah menjalani histerektomi dan, dengan itu, dapat mengambil estrogen sahaja; dan wanita dengan rahim utuh yang diperlukan untuk menggabungkan estrogen dengan progesteron.
Adakah semua wanita yang berbeza mempunyai hasil yang sama dari HR? Jauh dari itu. Rakan-rakan dan saya menerbitkan analisis pada tahun 2013 dalam American Journal of Public Health , berdasarkan data dari Inisiatif Kesihatan Wanita, tetapi memberi tumpuan kepada hasil jangka panjang pada wanita yang telah menjalani histerektomi dan mengambil estrogen sahaja.
Apabila wanita-wanita ini memulakan terapi estrogen sekitar atau sebelum usia 50, masa median menopause, mereka mengalami penurunan yang sangat signifikan dalam risiko kematian semua-menyebabkan. Tafsiran kami adalah bahawa bagi kumpulan wanita ini, berjumlah berjuta-juta di Amerika Syarikat, kegagalan menggunakan penggantian estrogen menyebabkan puluhan ribu kematian pramatang setiap dekad. Oleh itu, ia adalah bahaya berlumpuhan.
2) Bayi dan Bathwater
Perangkap yang berkait rapat adalah kegagalan untuk membezakan bayi dan air mandi dalam perjalanan ke penghakiman ringkasan. Data-data dari ujian-ujian yang sangat dianjurkan oleh Task Force ini menekankan pentingnya umur pada masa penggantian hormon, masa yang berkaitan dengan permulaan menopaus, dan sama ada atau tidak estrogen dan progesteron perlu digabungkan.
Walaupun syor kepada semua wanita untuk menggunakan HR akan gagal untuk mengalirkan air mandi, saranan generik terhadap kegagalan untuk menyelamatkan bayi.
3) Hukum Ketiga Newton
Undang-undang gerakan ketiga yang terkenal adalah: untuk setiap tindakan, tindak balas yang sama dan bertentangan . Sepanjang abad yang lalu, kita telah mengalami kecurigaan mengenai penggantian hormon, untuk semangat berleluasa berdasarkan ujian pemerhatian, kembali kepada sifat-sifatnya yang tidak berasas berdasarkan ujian rawak. Walaupun setiap swing pendulum itu dimaklumkan oleh maklumat dan data semasa, ia juga, sebahagiannya, tindak balas kepada ayunan terdahulu dalam arah yang bertentangan. Pendapat saintifik mungkin tidak begitu mudah untuk undang-undang pergerakan mudah ini sebagai blok tembakan, tetapi perspektif saya adalah tidak sepenuhnya kebal terhadapnya, sama ada.
4) Ketiadaan Keterangan Bukti Ketidakhadiran
Standard yang tinggi untuk penyelidikan yang dipertimbangkan oleh Pasukan Petugas jaminan bahawa bukti yang mereka gunakan akan menjadi baik. Tetapi apakah jaminan yang diberikan mengenai ketiadaan bukti yang penting untuk keputusan sepenuhnya? Tidak, betul. Sudah tentu, Pasukan Petugas mesti memutuskan sama ada keterangan yang tersedia cukup untuk menyokong kesimpulan yang jelas, dan mereka juga mempunyai gred surat untuk menunjukkan bila tidak. Tetapi, proses peninjauan keterangan dengan mudah mencantumkan ketiadaan bukti untuk ketiadaan ketiadaan.
Apa yang dimaksudkan dalam konteks khusus ini adalah bahawa hampir semua data percubaan rawak yang kononnya menangani "penggantian hormon" pada umumnya adalah, pada hakikatnya, terhad kepada satu spesifik, pengganti hormon pengganti yang spesifik: penggunaan Premarin (sejenis estrogen dari kuda, bukan manusia), dan Provera (medroxyprogesterone acetate, progesteron sintetik dan berpotensi tinggi). Gabungan ini dikenali sebagai "Prem / Pro." Apa yang kita tahu tentang hormon-hormon ini memberitahu kita sepenuhnya tentang semua yang lain? Tidak, itu tidak-di situlah bukti itu tidak hadir. Pasukan Petugas telah merawat "bukti tidak hadir" seolah-olah kita dapat memastikan ia sesuai dengan pandangan bahawa terdapat bukti yang boleh dipercayai manfaat yang tidak ada dari penggantian hormon, walaupun persiapan yang lebih baik digunakan. Fakta mudah adalah, kita tidak benar-benar tahu.
Memutuskan Apa Yang Betul untuk Anda
Seperti masalah di atas, nampaknya cadangan Petugas Tentera gagal memberikan perhatian yang diperlukan kepada tiga keutamaan penting-keutamaan yang dapat memaklumkan keputusan peribadi anda sendiri:
1) Apa Apa?
Pakar sangat bersetuju bahawa persediaan hormon berbeza secara meluas dalam kesannya. Data percubaan rawak semata-mata tidak tersedia untuk kebanyakan persediaan pakar yang biasanya mengesyorkan. Walaupun kita tidak dapat mengetahui dengan pasti bahawa persiapan alternatif memberikan penurunan tegas dalam risiko penyakit kronik apabila Prem / Pro tidak, percubaan Prem / Pro tidak dapat menolak manfaat sedemikian. Walaupun dalam data yang ada, kesan estrogen ditambah progesteron, berbanding estrogen sahaja, sangat berbeza.
2) Tepat Apabila?
Kesan penggantian hormon berbeza dengan masa. Penggunaan oleh wanita yang lebih muda, berhampiran masa menopaus, memberi lebih banyak faedah dan kurang berisiko daripada penggunaan kemudian. Ujian rawak yang besar cenderung melibatkan lebih banyak penggunaan lewat, sambil melumpuhkan data dari kumpulan-kumpulan ini bersama-sama.
3) Tepat Siapa?
Wanita yang menjalani histerektomi boleh mengambil estrogen tanpa progesteron. Semakin awal menopaus, semakin besar manfaat potensi hormon pengganti. Kesan bersih terhadap risiko peribadi mungkin berbeza dengan sejarah keluarga dan profil risiko seseorang. Walaupun Pasukan Petugas diwajibkan untuk memberikan bimbingan peringkat penduduk, ini bermasalah apabila pendekatan terbaik untuk pencegahan sangat diperibadikan. Itulah kesimpulan yang sangat dicapai oleh organisasi terkemuka yang ditumpukan kepada kesihatan wanita, dan persoalan khusus tentang risiko yang berkaitan dengan menopause.
Akhir sekali, HR sering digunakan untuk merawat gejala, dan bukannya untuk mengurangkan risiko penyakit kronik. Cadangan profil tinggi terhadap penggunaan HR untuk seseorang itu secara tidak sengaja, dan tidak tepat, bercakap kedua-dua wanita dan doktor mereka daripada penggunaannya untuk yang lain. Walaupun HR tidak dapat mengurangkan risiko penyakit kronik untuk wanita secara keseluruhan, ia tidak meningkatkan sama ada; ia hanya mengenai "mencuci." Sesetengah risiko naik, yang lain turun. Penggunaan HR jangka pendek untuk melegakan simptom menopaus tetap pilihan yang berdaya maju, munasabah, dan umumnya berisiko rendah.
Pembawa dari semua ini adalah bahawa walaupun Pasukan Petugas menghasilkan jawapan berasaskan bukti yang dipercayai dan dipercayai terhadap soalan yang diberikan tentang wanita pada umumnya, persoalan itu mungkin tidak sesuai untuk wanita khususnya. Bergantung pada amalan gaya hidup untuk mengurangkan risiko penyakit kronik adalah disyorkan untuk semua, tetapi HR mungkin disyorkan untuk sesetengah orang. Cara terbaik untuk mengoptimumkan jawapan peribadi ialah mempersoalkan doktor anda tentang apa yang masuk akal bukan untuk penduduk, tetapi untuk anda.