Terma Pengurusan Manfaat Farmasi, Medicare, dan Medicaid berikut disenaraikan dalam susunan abjad, yang merangkumi beberapa syarat sahaja. Sila ambil perhatian bahawa senarai ini juga sejauh dari istilah glosari istilah insurans yang komprehensif kerana mungkin.
Purata Harga Pengeluar (AMP)
AMP adalah asas untuk pembayaran ubat preskripsi ke farmasi di bawah Medicaid.
Pusat-pusat untuk Perkhidmatan Medicare & Medicaid mendefinisikan ini sebagai pemborong apa yang membayar pembuat dadah, dan ini bukanlah benar pembayaran sebenar untuk produk ubat. Agensi mengenakan faktor penimbang kepada nilai dolar mentah yang melaporkan setiap suku fiskal persekutuan mengikut kategori dan laluan pentadbiran, kemudian memasukkan nilai tertimbang ke dalam formula untuk mengira had atas persekutuan (lihat di bawah). FUL adalah nombor sebenar untuk pembayaran Medicaid.
Harga Jualan Purata (ASP)
Penggunaan CMS ASP sebagai nombor utama untuk mengira pembayaran ganti rugi bagi ubat yang dibilkan di bawah Medicare Bahagian B. Setiap suku tahun, setiap pembuat ubat yang dilesenkan oleh Pentadbiran Makanan dan Ubat-ubatan AS mesti melaporkan kepada CMS harga purata yang dikenakan untuk setiap produk yang dijual kepada pemborong, hospital dan farmasi . ASP berbeza dari AMP terutamanya dengan sedikit lebih tinggi. Perbezaan itu berpunca daripada fakta bahawa ASP tidak diselaraskan untuk jenis produk atau pembeli.
Purata Harga Borong (AWP)
PBM dan syarikat insurans kesihatan sangat bergantung kepada AWP untuk mengira kadar pembayaran balik produk dadah. Ia hampir sama dengan AMP kerana pengeluar farmaseutikal menggunakan kriteria yang sama untuk melaporkan nilai-nilai tersebut. Rata-rata pemborong pemborong untuk produk sering berbeza dari AMP, walaupun, seperti dibincangkan di bawah.
Thompson Reuters menyusun dan menerbitkan AWP setiap tahun dalam Buku Merah .
Bayaran Dispensing
Yuran pendispensan boleh ditambah kepada kadar bayaran balik produk untuk menampung kos farmasi menjalankan perniagaan dan menyediakan penjagaan pesakit dan kaunseling. Persatuan Kebangsaan Rantaian Rantaian Kebangsaan menyenaraikan kos tersebut termasuk gaji kakitangan, pembayaran gadai janji atau sewa, produk ubat pembungkusan, menyediakan maklumat bercetak kepada pesakit dan bertemu satu dengan pesakit. Yuran pendispensan, yang berbeza mengikut jenis produk dan sama ada dirundingkan dengan penanggung insurans swasta atau ditetapkan oleh program kesihatan kerajaan, juga harus membenarkan keuntungan kecil untuk farmasi. Itu tidak selalu berlaku dan menjadi semakin tidak benar di bawah Medicaid memandangkan negeri mencari penjimatan dalam program yang sering menjadi item bajet terbesar.
Had Atas Persekutuan (FUL)
CMS mengira FUL untuk kebanyakan ubat yang dibekalkan kepada penerima Medicaid dengan mengalikan AMP produk sebanyak 175%. Peruntukan Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Mampu, atau Obamacare, kadar penggantian FUL terhad kepada ubat preskripsi nama jenama dan ubat preskripsi generik yang boleh didapati daripada lebih daripada satu pengeluar. Secara ketara, negeri-negeri tidak perlu membayar penggantian FUL dalam semua keadaan.
Formula yang dipanggil kos maksimum yang dibenarkan, atau MAC, boleh digunakan untuk produk ubat preskripsi generik.