Penggantian insurans bergantung kepada ketepatan pengekodan perubatan
Pengekodan perubatan merupakan faktor utama dalam memperoleh pembayaran balik insurans serta mengekalkan rekod pesakit. Tuntutan pengkodan dengan tepat membenarkan pembayar insurans mengetahui penyakit atau kecederaan pesakit dan kaedah rawatan.
Adjudikasi tuntutan perubatan adalah proses yang digunakan oleh penanggung insurans untuk memeriksa pengkodan dan memutuskan sama ada prosedur akan dikembalikan, ditolak, atau dikurangkan.
Sekiranya terdapat ralat dalam pengekodan, ia boleh menyebabkan tuntutan ditolak. Diagnosis atau prosedur yang dibebankan mungkin tidak dilindungi oleh program insurans, atau ia hanya boleh dilindungi sebahagian, walaupun ia telah diberi kuasa terlebih dahulu
Akibatnya, pembekal mungkin tidak dibayar sepenuhnya untuk perkhidmatan yang disediakan, atau pesakit mungkin tidak disangka-sangka bertanggungjawab untuk membayar layanan dari saku.
Bahaya Overcoding dan Undercoding
Terdapat juga kesan undang-undang dan kewangan untuk pengekodan perubatan yang tidak tepat. Overcoding adalah kod pelaporan dengan cara yang menghasilkan pembayaran yang lebih tinggi oleh penanggung insurans. Ini boleh dianggap sebagai penipuan dan membawa kepada pendakwaan, dengan penalti undang-undang dan kewangan.
Masalah yang bertentangan adalah undercoding, tidak termasuk kod untuk semua prosedur yang dilakukan atau pengkodan mereka untuk prosedur yang dibayar pada kadar yang lebih rendah. Ini menghasilkan pendapatan yang hilang untuk pembekal.
Maklumat yang paling asas yang diperlukan untuk tuntutan pengekodan adalah kod ICD (Klasifikasi Penyakit Antarabangsa) yang dikenali sebagai kod diagnosis.
Kod Diagnosis dan Prosedur
Kod diagnosis digunakan untuk menggambarkan diagnosis, gejala, keadaan, masalah atau aduan yang berkaitan dengan rawatan pesakit.
Diagnosis perlu dikodkan ke tahap kekhususan tertinggi untuk lawatan tersebut.
Umumnya, kod ICD digunakan bersama-sama dengan kod HCPCS (Sistem Pengkodan Prosedur Pengetahuan Umum). Kod HCPCS ditakrifkan dalam tiga peringkat.
- Tahap I CPT (Kod Prosedur Semasa) terdiri daripada 5 digit angka dan diuruskan oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA). Kod CPT digunakan untuk mengenal pasti perkhidmatan perubatan dan prosedur yang diperintahkan oleh pakar perubatan atau profesional berlesen lain.
- Tahap II HCPCS adalah kod alfa-angka yang terdiri daripada satu huruf abjad diikuti dengan empat nombor dan diuruskan oleh Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services (CMS). Kod-kod ini mengenal pasti perkhidmatan bukan perubatan seperti perkhidmatan ambulans, peralatan perubatan tahan lama, dan farmasi.
- Kod Tahap III adalah kod abjad W, X, Y, atau Z yang diikuti dengan kod angka empat digit. Jika tidak dikenali sebagai kod tempatan, kod-kod ini digunakan sebagai kod pelbagai apabila tiada tahap I atau kod peringkat II untuk mengenal pasti.
Kod yang paling kompleks adalah Kumpulan Berkaitan Diagnosis (DRG). DRG adalah gabungan:
- Diagnosis
- Prosedur
- Komplikasi
- Gejala
- Syarat yang sedia ada
- Umur dan Jantina
DRG hanya digunakan untuk mengesan tuntutan pesakit dalam pesakit. Banyak syarikat insurans membayar mengikut DRG, oleh itu, ketepatan semua komponen adalah penting untuk pembayaran tuntutan yang sepatutnya.
Tuntutan yang tepat bergantung kepada beberapa komponen. Mengekalkan terkini pada pengekodan tahunan, mengikut garis panduan pengekodan standard dan menyimpan rekod pesakit terperinci adalah cara mudah untuk memastikan tuntutan perubatan tepat.