Lima rawatan hidup yang baru - Penyedapan , Zytiga , Xtandi, Xofigo, dan Jevtana - tersedia untuk mengubati kanser prostat dalam tempoh lima tahun yang lalu. Nasib baik, rawatan sedia ada lama seperti radiasi, Lupron, dan Taxotere juga berkesan. Secara umumnya, kanser prostat berkembang dengan perlahan, bermakna kematian boleh ditangguhkan selama tempoh yang sangat lama.
Walaupun semua aspek yang diharapkan ini, 28,000 lelaki menghidap kanser prostat setiap tahun. Dalam kebanyakan kes, kematian berlaku kerana kanser akhirnya menjadi tahan terhadap semua rawatan standard yang dinyatakan di atas. Sekiranya ini berlaku, langkah logik seterusnya adalah untuk mempertimbangkan rawatan luar label seperti ubat-ubatan yang diluluskan oleh FDA untuk jenis kanser lain, misalnya kanser buah pinggang atau kanser paru-paru. Masalahnya ialah pemilihan di antara banyak pilihan. Sekiranya anda akan mengambil pukulan dalam gelap, senapang yang patut anda pilih?
Ejen Off-Label: Kisah Pesakit
Mencari ejen luar label yang berkesan boleh mendapatkan bayaran besar jika anda bertuah. Dari perspektif FDA, ubat yang diluluskan boleh digunakan untuk penggunaan yang tidak diluluskan apabila pembekal penjagaan kesihatan merasakan bahawa ia sesuai untuk pesakit mereka, sama ada kerana tidak ada ubat yang diluluskan untuk merawat keadaan yang diberikan atau kerana pesakit telah mencuba semua yang diluluskan rawatan tanpa melihat hasil.
Biar saya kisah cerita Bill. Dia pertama kali didiagnosis pada akhir 2010 dengan PSA 4.2 dan skor Gleason 3 + 4 dan dirawat dengan pembedahan untuk membuang prostat. Tanda pertama masalah selanjutnya ialah laporan patologinya menunjukkan kanser di luar pinggir prostat. Skor Gleason beliau juga dinaikkan kepada 4 + 5 = 9, dan PSA tidak pernah turun ke sifar selepas prostat dikeluarkan.
Pada bulan Mac 2011, dia menjalani radiasi yang diarahkan ke kawasan badan di mana prostat itu digunakan, tetapi PSA hanya kekal rendah untuk jangka masa yang singkat. Dia kemudian memulakan Lupron, tetapi tumornya menjadi tahan dalam masa setahun. Sepanjang tiga tahun yang akan datang, dia dirawat dengan ubat-ubatan yang disenaraikan di atas, Provenge, Zytiga, Xtandi, dan Taxotere. Menjelang musim panas 2014, kansernya tersebar luas di seluruh sumsum tulangnya. Rawatan dengan Xofigo bermula pada bulan Februari 2014. Malangnya, beliau telah membangunkan kegagalan sumsum tulang progresif, perkembangan umum pada lelaki dengan kanser prostat yang tidak terkawal. Pengeluarannya sel-sel darah merah sangat merosot sehingga ia hanya dapat hidup dengan pemindahan darah bulanan. Apabila Xofigo dihentikan pada bulan Ogos 2014, PSA telah meningkat kepada lebih dari 120. peluang Bill untuk menjalani enam bulan lagi adalah kurang dari satu dalam 10 tahun.
Hingga ke tahap ini, doktor lain menguruskan kesnya. Betul sebelum dia menukar penyeliaan rawatan perubatannya ke pejabat saya, doktor sebelum ini memulakan Rang Undang-Undang pada ubat luar label yang dipanggil Mekinist. Mekinist adalah pil yang diluluskan oleh FDA untuk melanoma metastatik. Sejak digunakan untuk kanser prostat (penggunaan luar label) tidak dilindungi oleh insurans, Rang Undang-Undang membeli pil itu sendiri dengan kos $ 10,000 sebulan.
Walau bagaimanapun, pelaburannya terbayar. Menjelang Disember 2014 PSA turun menjadi 18.96, sumsum tulangnya mula berfungsi semula, dan dia tidak lagi memerlukan pemindahan darah lagi.
Kesihatan Bill bertambah baik sehingga beliau kembali ke tempat kerja sepenuh masa dan bahkan sering melakukan perjalanan dengan keluarganya ke Eropah dan pelbagai tempat di Amerika Syarikat dalam tempoh dua tahun akan datang. Mekinis ditoleransi dengan baik tanpa sebarang kesan sampingan yang ketara. Malangnya, kanser prostat akhirnya menjadi tahan terhadap Mekinis dan kanser mula berkembang. Usaha lebih intensif untuk mencari peluru ajaib luar label tidak berjaya dan dia meninggal dunia pada penyakit pada awal 2016.
Mekinis Rang Undang-Undang adalah pilihan bertuah yang hebat. Selepas menunjukkan tindak balas kanser yang hebat, dia juga dapat meyakinkan syarikat insuransnya untuk menampung kosnya. Pencapaian remisi kanser pada tahap akhir penyakit ini benar-benar luar biasa, bukti produk yang sedang dibangunkan dalam industri farmaseutikal. Memandangkan banyak ejen baru sedang dibangunkan, peluang untuk nasib baik, seperti kes Bill, yang akan diulang semakin baik.
Ujian Genetik: Satu Cara Pemilihan Pintar
Masalahnya sekarang adalah terdapat sejumlah besar agen baru yang diluluskan dalam semua jenis kanser. Bagaimanakah anda tahu ejen mana yang hendak dipilih? Kami telah cuba memberi Mekinist kepada beberapa pesakit lain, tetapi tanpa sebarang manfaat anti-kanser yang boleh dilihat. Ini tidak menghairankan kerana kanser prostat bukan satu-satunya penyakit. Kami telah lama melihat variasi bagaimana pesakit bertindak balas kepada agen yang berbeza. Walau bagaimanapun, terdapat satu lagi bidang kemajuan teknologi pesat yang boleh membantu kita menyusun pesakit untuk terapi tertentu. Kemunculan ujian genetik sel-sel tumor akhirnya boleh mengakhiri era rawatan memilih secara rawak.
Ideanya ialah memilih rawatan dengan mengenal pasti profil genetik sel kanser oleh penjujukan gen. Pertumbuhan selular yang tidak terkawal, "kanser," hasil daripada gen yang tidak berfungsi. Gen mutasi spesifik yang berkaitan dengan pertumbuhan selular dapat dikunci dalam kedudukan "pada". Mutasi ini boleh dikenalpasti melalui penjujukan gen. Lebih 50 gen telah dikenal pasti bahawa kerosakan pada kanser prostat. Analisis genetik tisu tumor menunjukkan bahawa dalam sel kanser purata kira-kira empat gen didapati bermutasi. Walau bagaimanapun, bilangan gen yang tidak dapat dikesan dapat dikesan dari hanya satu hingga lebih daripada 10.
Seperti yang menarik kerana janji pemilihan seperti "bijak" seperti ini, masih terdapat banyak cabaran untuk diatasi. Penjejakan gen secara konsisten dapat mengenal pasti gen yang tidak berfungsi dengan nama, tetapi tidak selalu fungsi sebenar gen. Apabila kita mengetahui fungsinya, kita sering tidak mempunyai ubat tertentu untuk mengatasi masalah yang diciptakan oleh gen. Walaupun ubat aktif ada untuk merawat gen yang tidak berfungsi dengan baik dalam jenis kanser lain, tidak ada jaminan bahawa pentadbirannya juga akan berkesan dalam kanser prostat. Sebagai contoh, Mekinist dianggap berkesan dalam mengatasi salah laku gen yang dipanggil GNAS pada pesakit dengan melanoma. Walau bagaimanapun, pada masa ini, kami tidak mempunyai data yang menunjukkan bahawa Mekinis akan berkesan untuk pesakit kanser prostat dengan GNAS .
Kaedah Pengujian Genetik
Kami sebenarnya cuba mendapatkan sel-sel kanser untuk ujian genetik dalam Rang Undang-Undang menerusi biopsi tulang yang diarahkan dengan imbasan. Malangnya, biopsi itu tidak berjaya kerana tiada sel tumor yang boleh diperolehi. Pengalaman kami dengan biopsi untuk mendapatkan sel-sel tumor dari tulang untuk pengujian genetik dalam pesakit kanser prostat hanya berjaya dalam kira-kira separuh daripada pesakit yang kami telah cuba melakukan biopsi. Sehingga baru-baru ini, biopsi tulang adalah satu-satunya cara untuk mengakses bahan genetik dalam sel-sel tumor. Biopsi tulang, bagaimanapun, adalah rumit dan tidak selesa yang memerlukan jarum besar. Nasib baik, teknologi terus berkembang pada kadar yang semakin pesat. Penemuan terkini adalah penemuan bahawa DNA tumor yang dilepaskan ke dalam darah dari sel-sel kanser yang mati boleh dikesan dan diuji dengan ujian darah.
Ujian DNA darah adalah lebih mudah daripada melakukan biopsi tulang. Selain faktor kemudahan, DNA dalam darah adalah komposit DNA yang dikeluarkan dari semua tumor di seluruh badan. Bahan genetik yang diperoleh dari biopsi tumor tunggal sering tidak memberitahu keseluruhan cerita kerana kanser begitu tidak stabil secara genetik bahawa laman kanser yang berbeza dari pesakit yang sama mungkin berbeza secara genetik.
Ujian darah untuk DNA tumor kini boleh didapati secara komersial. Syarikat yang menjalankan ujian ini disebut Health Guardant. Mereka memanggil ujian darah mereka bahawa ujian untuk gen kanser Guardant360. Ujian ujian untuk 70 mutasi yang paling biasa dilihat dalam kanser. Kajian telah dilakukan untuk menguji jika gen yang tidak normal dikesan dalam darah sepadan dengan gen-gen yang tidak normal yang dikesan oleh biopsi tumor tradisional dalam pesakit yang sama. Ujian darah kelihatan sangat baik.
Selepas Gen yang Abnormal Dikesan
Oleh itu, mari kita kembali ke tema utama kami menggunakan maklumat yang diperoleh daripada genetik untuk memilih rawatan kanser luar label pada lelaki dengan kanser prostat yang telah meletihkan pilihan rawatan yang diluluskan FDA mereka. Apabila gen yang luar biasa dikesan terdapat pada dasarnya empat hasil yang mungkin:
- Tiada terapi yang diketahui dikaitkan dengan gen kanser yang tidak normal ini.
- Terdapat rawatan yang diluluskan FDA untuk kanser prostat yang tersedia untuk gen tertentu ini
- Terdapat rawatan yang diluluskan oleh FDA yang tersedia yang berfungsi untuk jenis kanser lain (paru-paru, buah pinggang, melanoma, dan lain-lain) yang mungkin mempunyai aktiviti antikanser dalam kanser prostat dengan kelainan gen spesifik ini.
- Terdapat ejen baru yang dinilai untuk kelainan genetik tertentu dalam ujian klinikal sama ada dalam kanser prostat atau sejenis kanser. Pesakit yang mempunyai jenis mutasi ini mungkin lebih cenderung untuk bertindak balas terhadap agen tertentu ini memandangkan tindakan aksi yang dikenali sebagai ejen.
Merujuk di atas secara praktikal, dua hasil pertama tidak akan banyak membantu pesakit. Secara khusus, berkenaan dengan hasil kedua, kebanyakan pesakit yang menjalani ujian genetik untuk kanser prostat telah pun meletihkan pilihan rawatan yang diluluskan oleh FDA yang berkaitan dengan prostat-kanser. Hasil ketiga dan keempat adalah yang boleh menunjuk kepada jenis terapi yang akan hilang dalam latar belakang banyak pilihan luar label yang perlu dipertimbangkan.
Adalah malang bahawa profil gen Rang Undang-Undang tidak boleh diperoleh walaupun usaha terbaik kami. Kesan Mekinist pada umur panjang dan kualiti hidupnya benar-benar luar biasa. Pada ketika ini, kita tidak tahu sama ada tindak balasnya berlaku kerana ia mempunyai kerosakan genetik GNAS, gen lain atau gen kombinasi tertentu. Walau bagaimanapun, kini dengan akses maklumat genetik yang mudah melalui ujian darah dengan Guardant360, kita akan dapat mempelajari rawatan mana yang mungkin mendorong tindak balas kanser berdasarkan profil genetik tertentu pesakit.