Bagaimana pelan kesihatan anda meliputi pelbagai penjagaan bergantung kepada reka bentuk pelan
Apakah yang dimaksudkan ketika penjagaan kesihatan "dikecualikan daripada deductible" atau "tidak tertakluk kepada deductible"? Itulah persoalan yang dibaca oleh beberapa pembaca sebagai respon terhadap analisis Commonwealth Fund baru-baru ini tentang pelan kesihatan yang dijual di negeri-negeri yang menggunakan Healthcare.gov.
Adalah mudah untuk melihat bagaimana ini boleh mengelirukan, kerana "dikecualikan" juga merupakan perkataan yang digunakan untuk menggambarkan perkhidmatan yang tidak dilindungi sama sekali oleh pelan kesihatan (contohnya, rawatan kemandulan di negeri-negeri yang tidak memerlukannya) .
"Tidak tertakluk kepada deductible" = anda membayar kurang
Tetapi apabila perkhidmatan tidak tertakluk kepada deduktif, ini bermakna anda sebenarnya mendapat liputan yang lebih baik untuk perkhidmatan itu. Alternatifnya ialah perkhidmatan ini tertakluk kepada yang boleh ditolak, yang bermaksud anda akan membayar harga penuh melainkan jika anda sudah memenuhi deductible untuk tahun tersebut.
Untuk memperjelaskan, "harga penuh" bermaksud selepas diskaun yang dirundingkan rangkaian digunakan. Oleh itu jika caj biasa seorang pakar adalah $ 250, tetapi syarikat insurans kesihatan anda telah menegosiasikan kadar $ 150, "harga penuh" bermakna anda akan membayar $ 150.
Untuk memahami semua ini, penting untuk memahami terminologi yang digunakan untuk menggambarkan rancangan kesihatan . Copay bukan perkara yang sama seperti coinsurance. Deductible bukan perkara yang sama dengan maksimum poket (yang boleh setinggi $ 6,850 untuk individu tunggal pada 2016, dan setinggi $ 7,150 pada tahun 2017 ). Premium tidak dikira dalam kos saku poket anda (walaupun anda harus memasukkannya apabila anda melakukan matematik untuk membandingkan rancangan).
Ia juga penting untuk memahami faedah kesihatan penting Akta Penjagaan Terjangkau yang dilindungi oleh semua pelan kesihatan individu dan kumpulan kecil dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih awal. Sekiranya anda mendapat perlindungan di bawah kumpulan kecil atau pelan individu yang bukan datuk atau nenek , rawatan yang berada di bawah payung salah satu manfaat kesihatan penting dilindungi oleh rancangan anda.
Tetapi "tertutup" hanya bermakna manfaat pelan kesihatan anda dikenakan. Bagaimana faedah-faedah tersebut bergantung kepada reka bentuk rancangan anda:
- Anda mungkin tidak perlu membayar apa-apa (ini akan menjadi kes bagi penjagaan pencegahan).
- Atau anda mungkin perlu membayar copay (bayaran flat yang telah ditetapkan oleh pelan anda - mungkin $ 25 atau $ 50 atau $ 100, bergantung kepada rawatan yang dipersoalkan).
- Atau anda mungkin perlu membayar harga penuh untuk rawatan (jika anda belum memenuhi deductible anda lagi).
- Atau anda mungkin perlu membayar peratusan kos (coinsurance).
Semua pilihan tersebut dikira sebagai "dilindungi." Sesetengah pelan kesihatan adalah kreatif dengan cara mereka merancang liputan mereka (mis., Pelan yang tidak boleh ditolak, tetapi copai $ 5,000 untuk kemasukan ke hospital). Tetapi tanpa mengira bagaimana rancangan anda direka, jumlah yang anda bayar untuk perkhidmatan yang dilindungi sepanjang tahun akan dikira ke arah maksimum anda. Ia boleh jadi apa-apa kombinasi copays, boleh ditolak dan insurans bersama, tetapi sebaik sahaja anda memenuhi maksimum tahunan maksimum, pelan kesihatan anda akan membayar 100% mana-mana perkhidmatan yang dilindungi untuk baki tahun ini (perhatikan bahawa jika anda beralih kepada pelan yang berbeza pada pertengahan tahun, maksimum keluar poket anda bermula dengan pelan itu).
Copays = kos yang lebih rendah pada masa perkhidmatan
Jika pelan kesihatan anda mempunyai pelbagai perkhidmatan yang dilindungi tetapi tidak tertakluk kepada deductible, ia bermakna anda akan membayar kurang untuk penjagaan itu daripada yang anda lakukan jika perkhidmatan itu tertakluk kepada deduktif.
Sekiranya tertakluk kepada deduktif, anda akan membayar harga penuh untuk perkhidmatan tersebut, dengan andaian anda belum dapat memenuhi deductible anda (jika anda telah memenuhi deductible anda, anda akan membayar sama ada peratusan kos - bersama-sama atau tidak ada apa-apa, jika anda juga sudah memenuhi maksimum poket anda).
Tetapi jika perkhidmatan itu tidak tertakluk kepada deduktif, anda biasanya akan bertanggungjawab untuk copay yang telah ditentukan dan bukannya harga penuh. Perhatikan bahawa sesetengah perkhidmatan - seperti penjagaan pencegahan, dan beberapa rancangan, ubat generik - tidak tertakluk kepada deductible atau copay, yang bermaksud anda tidak perlu membayar apa-apa untuk penjagaan itu (semua pelan bukan grandfather perlu meliputi penjagaan pencegahan tanpa perkongsian kos, yang bermakna pesakit tidak membayar apa-apa untuk penjagaan itu - ia dilindungi oleh premium yang dibayar untuk membeli rancangan itu).
Satu contoh bernilai 1,000 perkataan
Maka katakan pelan kesihatan anda $ 35 copays untuk melihat doktor penjagaan primer tetapi menghitung kunjungan pakar ke arah deductible. Anda telah mendapat $ 3,000 boleh ditolak dan maksimum $ 4,000 daripada poket. Dan kadar pakar yang dirundingkan rangkaian dengan syarikat insurans kesihatan anda adalah $ 165.
Katakan anda mempunyai tiga lawatan ke PCP anda pada tahun ini, dan dua lawatan ke pakar. Jumlah kos anda untuk lawatan PCP adalah $ 105, dan jumlah kos anda untuk kunjungan pakar datang ke $ 330 sejak anda membayar harga penuh.
Pada ketika ini, anda telah membayar $ 330 ke arah deductible anda, dan anda telah membayar $ 435 ke arah maksimum anda. ($ 330 ditambah $ 105).
Kini katakan anda berada dalam kemalangan sebelum akhir tahun, dan berakhir di hospital selama seminggu. Caj pesakit memohon untuk ditolak, dan pelan anda membayar 80% selepas anda telah membayar potongan sehingga anda telah memenuhi maksimum poket anda.
Untuk penginapan hospital, anda perlu membayar $ 2,670 dalam caj yang boleh ditolak ($ 3,000 tolak $ 330 yang telah anda bayar untuk lawatan pakar). Kemudian anda perlu membayar 20% dari baki caj sehingga jumlah yang anda bayar untuk tahun itu telah mencapai $ 4,000. Oleh kerana anda telah membayar tiga copayar PCP yang berjumlah $ 105, anda hanya perlu membayar $ 895 untuk caj insurans bersama untuk penginapan hospital untuk sampai ke maksimum yang keluar dari poket.
Begini bagaimana matematik akan kelihatan apabila semuanya dikatakan dan dilakukan:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 ditolak dipenuhi
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = satu lagi $ 1,000 dalam tuduhan untuk tahun ini
- $ 3,000 + $ 1,000 (boleh ditolak dan semua perbelanjaan lain-lain) = $ 4,000
- $ 4,000 adalah maksimum dari saku pada pelan anda, yang bermaksud mana-mana perkhidmatan lain yang dilindungi untuk sepanjang tahun akan dilindungi sepenuhnya oleh pelan insurans kesihatan anda, dengan asumsi anda tinggal dengan rancangan yang sama untuk sepanjang tahun.
Jika pelan kesihatan anda telah membuat lawatan PCP kepada yang boleh ditolak, anda akan membayar harga penuh bagi mereka juga (katakan $ 115 setiap satu). Dalam kes ini, anda telah sampai kepada $ 675 dalam caj yang dikenakan kepada deductible sebelum penginapan hospital anda ($ 345 untuk lawatan PCP, ditambah $ 330 untuk lawatan pakar). Anda masih akan berakhir dengan kos $ 4,000 yang sama selepas tinggal di hospital.
Tetapi jika kemalangan itu tidak berlaku dan anda tidak berakhir di hospital, jumlah kos anda untuk tahun akan lebih tinggi pada pelan dengan lawatan PCP tertakluk kepada deductible ($ 675, bukan $ 435). Jika anda akhirnya memenuhi maksimum poket anda untuk tahun ini, ia tidak akan menjadi satu perkara atau yang lain. Tetapi jika anda tidak menemui maksimum maksima anda, anda biasanya akan membayar kurang apabila anda merancang mempunyai perkhidmatan yang tidak tertakluk kepada deductible.
Ringkasan
Jangan panik apabila anda mengetahui perkhidmatan itu tidak tertakluk kepada deductible. Selagi mereka dilindungi oleh rancangan anda, ini hanya bermakna bahawa anda akan membayar kurang untuk perkhidmatan tersebut daripada yang anda lakukan jika mereka tertakluk kepada deductible.
Sekiranya anda mempunyai penyakit kronik yang serius yang memerlukan rawatan perubatan yang terperinci, ada peluang yang baik untuk anda memenuhi maksimum maksima anda untuk tahun ini tanpa mengira rancangan rancangan dan anda mungkin akan mendapati bahawa rancangan dengan maksimum yang lebih rendah daripada poket akan memberi manfaat kepada anda, walaupun pada hakikatnya ia akan datang dengan premium yang lebih tinggi.
Tetapi jika anda sihat dan tidak berkemampuan untuk menamatkan rancangan anda dari maksimum poket - atau bahkan yang boleh ditolak - mempunyai manfaat yang tidak tertakluk kepada potongan itu bermakna bahawa syarikat insurans kesihatan anda akan mula membayar sebahagian penjagaan anda lebih cepat daripada yang mereka lakukan sekiranya semua perkhidmatan itu tertakluk kepada deduktif (kerana itu bermakna anda perlu membayar harga penuh sehinggalah deductible dipenuhi - yang mungkin tidak akan berlaku pada satu tahun tertentu).
Yang mengatakan, lebih banyak perkhidmatan yang dikecualikan daripada ditolak, semakin tinggi premium cenderung.