Selama 15 tahun yang lalu, pemikiran moden tentang bagaimana merawat tahap awal metastase prostat telah berubah. Pelbagai kajian menunjukkan bahawa minoriti pesakit dengan metastasis peringkat awal tidak mempunyai metastasis mikroskopik yang meluas seperti yang dipercayai sebelumnya. Oleh itu, satu minoriti lelaki dengan kurang daripada lima metastasis masih dapat disembuhkan dengan terapi agresif menggunakan radiasi atau pembedahan untuk membasmi metastasis.
Oligometastases
Kemungkinan bahawa sesetengah pesakit dengan penyakit metastatik awal masih dapat disembuhkan disebut oligometastases. Keabsahan oligometastases telah terbukti dengan jenis kanser yang berbeza, termasuk kanser paru - paru , kolon, melanoma, dan prostat. Beberapa individu yang metastasisnya dirawat dengan pembedahan atau radiasi telah mengalami remisi jangka panjang (Bahagian II siri ini).
Sebenarnya agak mudah untuk mentadbir rawatan kepada sejumlah kecil metastase nod atau tulang. Sinaran biasanya lebih mudah daripada pembedahan, tetapi nodus limfa kanser berpotensi dikeluarkan dengan melakukan operasi. Faktor yang membatasi adalah fakta yang mengecilkan bahawa rawatan mungkin terbukti sia-sia jika mikro-metastasis tidak dapat dibuktikan memang ada. Sekiranya senario yang terakhir berlaku, kanser akan berulang semula apabila garis metastasis mikro tumbuh cukup besar untuk dikesan.
Kebimbangan lain ialah terdapat risiko kesan sampingan akibat rawatan.
Walau bagaimanapun, apabila radiasi digunakan dengan mahir dan hanya beberapa tempat yang dirawat, kesan sampingan biasanya sedikit. Paling banyak, 4 atau 5 petak harus dirawat. Dengan jumlah metastasis yang lebih besar, kemungkinan mempunyai mikro-metastasis tinggi. Satu lagi kebimbangan ialah merawat metastasis tulang dapat menjejaskan fungsi sum-sum tulang, di mana sistem imun berada.
Oleh itu, radiasi luas ke tulang adalah idea yang sangat buruk. Walau bagaimanapun, jika kawasan sumsum tulang dirawat adalah kecil, kesan jangka panjang ke atas sistem imun perlu diabaikan.
Oligometastases berpotensi dapat disembuhkan tetapi kita tidak dapat menentukan terlebih dahulu mana pesakit oligometastatik akan disembuhkan dengan terapi agresif. Walaupun majoriti lelaki dengan penyakit oligometastatik pergi ke pengampunan yang lengkap, hanya minoriti mereka tetap dalam pengampunan secara kekal. Oleh itu, dengan keadaan teknologi sedia ada, satu-satunya cara untuk mengubati lelaki yang telah mengubati oligometastases adalah untuk mentadbir rawatan kepada semua orang yang menjadi calon yang berpotensi.
Protokol untuk merawat oligometastases bergantung pada radiasi atau pembedahan untuk membasmi semua penyakit yang kelihatan. Kedua-dua terapi radiasi yang dimodelkan intensiti ( IMRT ) dan terapi radiasi badan stereotaktik (SBRT) boleh dipertimbangkan. IMRT biasanya digunakan untuk merawat oligometastases yang terletak di nodus limfa, sementara SBRT adalah pilihan yang lebih praktikal (dan mungkin lebih berkesan) untuk rawatan metastase tulang. IMRT diberikan dalam dos yang kecil selama 6-8 minggu, sedangkan SBRT menggunakan dos yang lebih tinggi yang diberikan dalam sesi yang lebih sedikit dan biasanya diselesaikan dalam masa 2 minggu atau kurang.
Keberkesanan SBRT yang meningkat mungkin disebabkan oleh dos radiasi yang tinggi yang diberikan dalam jangka masa yang singkat menyebabkan tindak balas keradangan yang merangsang sistem imun pesakit.
Kesan Abscopal
SBRT telah ditunjukkan untuk mengaktifkan kedua-dua tindak balas imun semula jadi dan penyesuaian. Kajian telah menunjukkan bahawa walaupun dengan satu dos radiasi ablatif ke tumor, terdapat kesan penyebaran sel T dalam limfatik yang mengalir. Tanggapan sel T ini boleh mewujudkan manfaat antitumor imun yang diimunisasi di mana sistem ketahanan pesakit boleh menyerang kanser di bahagian lain badan.
Menggunakan radiasi di satu tapak yang mengakibatkan pengecutan kanser di kawasan lain di dalam badan disebut "Kesan Abscopal."
Terapi hormon menggunakan Lupron sering ditambah kepada radiasi untuk meningkatkan kesan antikanker. Lupron berpotensi mencapai dua perkara: Pertama, ia meningkatkan kesan pembunuhan radiasi. Kedua, ia beredar melalui darah di mana ia boleh membasmi penyakit mikro-metastatik peringkat awal (kemoterapi adjuvant dengan Taxotere, yang juga beredar melalui darah untuk menyerang penyakit mikro-metastatik, adalah pertimbangan yang mungkin juga).
Keputusan Menggunakan SBRT
Saya telah mengkaji semula beberapa teori latar belakang tentang bagaimana mengubati penyakit metastatik apabila hanya terdapat sejumlah tapak metastatik terhad, mungkin bermanfaat, dan dalam sesetengah kes, walaupun kuratif. Pada mesyuarat American Society of Clinical Oncology pada tahun 2015, Dr. Daniel Henderson dari Royal Marsden Hospital di London melaporkan mengenai pengalamannya merawat 21 pesakit kanser prostat oligometastatik dengan radiasi.
Dr. Henderson mendefinisikan kanser prostat oligometastatik sebagai 1-3 tapak metastasis, biasanya berlaku beberapa tahun selepas rawatan radikal untuk penyakit utama dengan pembedahan atau radiasi yang diarahkan ke kelenjar prostat. Beliau menegaskan dalam pembentangannya bahawa rawatan standard adalah terapi androgen kurang upaya jangka panjang (ADT), yang berkesan untuk mengawal kanser tetapi mempunyai kesan negatif terhadap kualiti hidup, kerana ia menyebabkan keletihan, penambahan berat badan, osteoporosis, kehilangan otot, panas berkelip dan kehilangan libido.
Dalam kajian ini, kumpulan Dr. Henderson menilai berapa lama mereka boleh menangguhkan memulakan ADT dengan merawat tapak metastatik dengan terapi sinaran sinar stereotactic (SBRT), dengan harapan bahawa SBRT akan menangguhkan perkembangan penyakit dan menghalangi keperluan untuk menggunakan ADT.
Pesakit yang mengalami peningkatan tahap PSA selepas pembedahan sebelum ini atau radiasi menjalani pengimbasan dengan F-choline PET / CT. Tiada pesakit menerima terapi hormon terdahulu.
Apabila SBRT ditadbir, dos sebanyak 30 Gy dalam 3 pecahan diberikan dengan sistem Cyberknife. Kelewatan masa sebelum keperluan untuk memulakan ADT dikira bermula dari masa SBRT. PSA diperiksa setiap tiga bulan dan pengimbasan tambahan dengan F-choline PET / CT dilakukan seperti yang diperlukan.
ADT Paliatif untuk Penyakit Metastasis
Dari 21 pesakit, 6 diberikan 3 hingga 6 bulan ADT bersama dengan SBRT. Kebanyakan lelaki mempunyai hanya satu tapak oligometastatik, dan kebanyakan laman metastatik berada di nodus limfa dan bukannya tulang. Keseluruhannya, terdapat 8 lesi tulang dan 20 tapak nodus limfa yang dirawat. Pada median susulan sebanyak 16.7 bulan, 81 peratus (17 pesakit) tidak memerlukan sebarang terapi dengan ADT. Kehidupan bebas ADT Median adalah 28 bulan untuk seluruh kumpulan. Dua puluh pesakit mengalami penurunan PSA selepas rawatan. Pengurangan peratus median dalam PSA adalah 84 peratus. Tiada ketoksikan radiasi yang teruk di atas gred 2 telah diperhatikan. Kadar ketoksikan CTCAE gred 1 dan 2 (lihat di bawah *) adalah 29 peratus (6 pesakit) dan 5 peratus (1 pesakit). Tiada toksisiti gred 3 atau ke atas diperhatikan. Secara keseluruhannya, Dr. Henderson dan kumpulannya merasakan SBRT diterima dengan baik dan berfaedah untuk melambatkan pemulihan terapi hormon.
Kajian ini menggambarkan bagaimana peluang rawatan baru yang dihasilkan dari kemunculan dua jenis teknologi terkini: Teknologi pengimbasan pertama yang lebih baik yang dapat mengesan metastasis kecil pada tahap awal sebelum penyakit menyebar ke beberapa kawasan di dalam tubuh.
Dan kedua, radiasi yang lebih berkuasa yang mampu "mensterilkan" kanser, sementara juga cukup tepat untuk melepaskan organ-organ sihat yang rapat dari sebarang kerusakan akibat terapi radiasi. Pendekatan agresif yang mengesan penyakit metastatik pada peringkat awal mungkin dan kemudian memulakan protokol rawatan agresif dengan mentadbir dos radiasi kuratif mungkin menjadi lebih popular apabila orang menyedari bahawa pilihan rawatan ini wujud.
> Sumber:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Kesan sinergistik Radioterapi dan Imunoterapi: Perkongsian yang Menjanjikan tetapi Tidak Mudah. Ulasan Kritikal dalam Onkologi / Hematologi , 111 , 124-132.