Menyebarkan maklumat yang ketinggalan zaman, tidak tepat
Copy-paste adalah salah satu fungsi yang paling berguna untuk pengguna mana-mana sistem dokumentasi elektronik. Doktor menggunakan rekod kesihatan elektronik (EHR) untuk mendokumenkan butiran mengenai penjagaan kesihatan. Butiran sedemikian merangkumi gejala yang dilaporkan oleh pesakit, ujian fizikal, keputusan ujian, diagnosis, penilaian dan pelan rawatan. Apabila masalah pesakit berulang atau kronik, doktor perlu mendokumentasikan kemas kini mengenai masalah yang sama secara berulang.
Untuk meningkatkan kecekapan, klinisi boleh menggunakan copy-paste untuk membawa bahagian-bahagian dokumentasi dari satu rekod ke seterusnya.
Walaupun copy-paste adalah alat mudah untuk doktor yang sibuk, ia boleh membawa kepada ralat tidak tepat, mengelirukan dan berpotensi berbahaya dalam EHR . Kebimbangan juga telah dibangkitkan mengenai jururawat yang menggunakan salinan-tampalan dan salinan ke hadapan dalam helaian aliran, menyebabkan maklumat yang berpotensi tidak tepat atau ketinggalan zaman dijalankan. Artikel ini akan memberi tumpuan kepada perangkap klinikal yang tidak sepatutnya.
Maklumat Ketinggalan yang Mempengaruhi Penjagaan Pesakit
Masalah utama ialah maklumat yang pernah menjadi tepat jika tidak dikemas kini untuk mencerminkan status semasa pesakit. Dengan copy-paste, terlalu mudah untuk menyebarkan maklumat dan pengabaian untuk mengemas kininya.
Sebagai contoh, pertimbangkan keterangan berikut tentang pesakit yang dimasukkan ke hospital untuk radang paru - paru yang membengkak kaki kiri pada hari ketiga kursus hospital.
Doktor yang hadir memerintahkan ultrasound untuk menentukan sama ada bengkak kaki disebabkan oleh trombosis vena yang mendalam ( bekuan darah ). Ringkasan ringkas pada akhir catatan doktor termasuk penerangan mengenai rawatan pneumonia pesakit serta pernyataan berikut:
"Bengkak kaki kiri. Ultrasound Venous Doppler diperintahkan. "
Kemudian pada hari itu, doktor mengetahui bahawa ultrasound adalah negatif.
Pada keesokan harinya, untuk menjimatkan masa, dia menggunakan fungsi copy-paste dan memasukkan ringkasan ringkasan yang sama dari hari sebelumnya ke dalam nota. Tetapi dia mengabaikan untuk mengemaskini nota dengan keputusan ultrabunyi.
Oleh kerana dia tidak mengemas kini maklumat itu, rekod kini sudah lapuk dan oleh itu tidak tepat. Ia menyatakan bahawa status ultrasound adalah "diperintahkan," tetapi ultrasound sebenarnya telah dilakukan dan hasilnya diketahui.
Lebih kurang dan kurang EHR Notes Entered secara manual
Rekod-rekod perubatan yang lapuk dan tidak tepat boleh menjejaskan keselamatan pesakit, terutamanya apabila doktor lain (seperti pakar dan perunding) bergantung pada nota untuk terus mengikuti kemajuan pesakit. Potensi untuk kesilapan didarabkan jika maklumat yang tidak tepat disebarkan di seluruh rekod pesakit dalam EHR dan sistem maklumat kesihatan yang berkaitan.
Masalah ini boleh berlaku dalam rekod pesakit dalam dan pesakit luar. Pada tahun 2013, penolong profesor Daryl Thornton dari Case Western Reserve University di Cleveland mengetuai satu kajian yang menemui 82 peratus nota dalam unit penjagaan rapi yang dicipta oleh doktor pemastautin (dalam latihan) dan 74 peratus nota yang dicipta oleh menghadiri doktor (terlatih sepenuhnya) sekurang-kurangnya 20 peratus disalin maklumat di bahagian yang mengandungi penilaian dan pelan.
Pada Ogos 2017, satu kajian juga diterbitkan dalam Jurnal Persatuan Perubatan Amerika (JAMA) yang menunjukkan keadaan yang berkaitan dengan data salin dan tampalan masih membimbangkan sehingga kini. Penyelidik dari University of California, San Francisco menganalisis nota kemajuan pesakit yang ditulis oleh 460 doktor dalam tempoh 8 bulan. Mereka menyimpulkan bahawa kurang daripada seperlima nota dimasukkan secara manual. Selalunya, doktor menyalin atau mengimport penyertaan mereka. Penduduk menggunakan teknik-teknik ini lebih kerap daripada pelajar-pelajar perubatan, yang bekas masuk lebih dari 10 peratus daripada nota mereka secara manual.
Satu lagi kekurangan salinan-tampalan adalah bahawa ia tidak menggalakkan doktor untuk menjalankan kemahiran berfikir kritis dalam menganalisis, meringkaskan dan menyampaikan status pesakit dalam nota kemajuan.
Dengan copy-paste, nota kemajuan dengan mudah boleh menjadi kembung dengan maklumat luaran, ketinggalan zaman sambil mengaburi butir-butir yang paling penting mengenai status pesakit.
Cadangan Amalan Terbaik untuk Mengatasi Risiko
Persatuan Pengurusan Maklumat Kesihatan Amerika mengesyorkan bahawa " Penggunaan fungsi salinan / tampal dalam EHR hanya dibenarkan di hadapan kawalan teknikal dan pentadbiran yang kuat yang merangkumi dasar dan prosedur organisasi, keperluan untuk penyertaan dalam latihan dan pendidikan pengguna, dan pemantauan berterusan . "
Walaupun copy-paste boleh meningkatkan kecekapan dalam keadaan tertentu, faedah perlu ditimbang terhadap potensi untuk membuat dokumentasi lama, tidak tepat dan tidak perlu dalam EHR.
Untuk meningkatkan keselamatan pesakit dan kualiti nota, strategi yang berbeza telah dicadangkan. Contohnya, sejajar dengan polisi hospital dan institusi semasa, kandungan yang disalin dan diimport harus dapat dikenal pasti dengan jelas dan pengarang asal, masa dan tarikh kemasukan diperhatikan. Juga, penulis akhir perlu sedar bahawa dia bertanggungjawab untuk semua kandungan dokumen yang ditandatangani. Ini harus menggalakkan para doktor untuk mengemaskini dan mengkaji semula nota mereka dengan teliti. Banyak institusi penjagaan kesihatan yang besar sekarang juga melarang atau menyekat pelajar daripada menyalin nota.
Pada umumnya, pendekatan yang bijak dan diukur telah disukai, yang perlu memasukkan pendidikan kakitangan dan pemantauan nota berhati-hati.
> Sumber:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Cadangan Amalan Selamat untuk Penggunaan Copy-Forward dengan Sheet Flow Nursing di Hospital Settings. Jt Com J Pesakit Pesakit Kualitinya . 2017; 43: 375-385.
> Persatuan Pengurusan Maklumat Kesihatan Amerika. Guna Penggunaan Salinan dan Tatal yang Sempurna dalam Rekod Kesihatan Elektronik. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Kelaziman Maklumat Salinan oleh Peserta dan Penduduk dalam Nota Kemajuan Penjagaan Kritikal. Med Care Crit . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Mencirikan Sumber Teks dalam Nota Kemajuan Rekod Kesihatan Elektronik. JAMA Perubatan Dalaman . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Topik dalam Pengurusan Amalan: Copy, Paste, dan Cloning Notes dalam Rekod Kesihatan Elektronik. Dada . 2014; 145: 632-638.