Lokasi anatomi kelenjar prostat , yang terletak dalam milimeter pundi kencing dan rektum, bermakna bahawa urologi tidak dapat memotong margin di sekeliling kelenjar. Menghirup ke pundi kencing atau rektum bukan pilihan. Malangnya, jika kanser pesakit tumbuh melalui kapsul, bukannya memotong kanser, pakar bedah akan terpaksa memotong kanser semasa cubaan untuk mengeluarkan kelenjar.
Apabila ini berlaku, ia dipanggil "margin positif."
Membiarkan kanser di belakang pastinya merupakan kegagalan yang suram. Lagipun, jika kanser tidak dapat dikeluarkan sepenuhnya, mengapa operasi itu? Realitinya ialah sebelum operasi itu sentiasa ada ketidakpastian mengenai sejauh mana kanser. Semasa operasi, penyakit mikroskopik yang berada di luar prostat tidak dapat dilihat dengan mata kasar. Ingat, seni pembedahan prostat telah dibangunkan pada era sebelumnya apabila semua jenis kanser dianggap sebagai mengancam nyawa dan pembedahan adalah satu-satunya pilihan yang tersedia. Pada masa itu, teknologi radiasi adalah lebih rendah. Kadar penyembuhan jauh lebih rendah dengan radiasi dan kesan sampingan yang beracun menjadi lebih teruk.
Pengimejan moden dengan MRI multiprametrik MRI yang dilakukan sebelum pembedahan, walaupun tidak sempurna, mempunyai potensi untuk meningkatkan perancangan pembedahan dengan sangat baik. Malangnya, hanya minoriti daripada 70,000 lelaki menjalani pembedahan setiap tahun dengan mendapat imbasan untuk perancangan pembedahan sebelum melakukan operasi.
Mudah-mudahan, dasar ini akan berubah.
Kerana keadaan anatomi yang digariskan di atas, kanser, secara purata, ditinggalkan di dalam tubuh pesakit di mana saja dari 10 hingga 50 peratus masa. Marjin positif pertama kali sampai kepada perhatian pesakit beberapa hari selepas operasi. Selepas penyingkiran, prostat dianalisis di makmal oleh doktor khusus yang dipanggil ahli patologi.
Prostat disediakan untuk penilaian mikroskopik terlebih dahulu dengan menjatuhkannya ke dalam botol dakwat supaya keseluruhan lapisan luar kelenjar itu dilindungi. Kemudian kelenjar itu dihiris secara mendatar ke kawasan yang tipis dengan perhatian khusus dibayar ke kawasan kelenjar tempat kanser berada. Pakar patologi memberi perhatian khusus kepada kelebihan kelenjar dengan menelitinya di bawah mikroskop. Sekiranya tumor diperhatikan "menaikkan" ke kawasan yang ditandatangani, itu bermakna pisau bedah ahli bedah memotong tumor semasa operasi, meninggalkan tumor di belakang badan pesakit.
Kehadiran margin positif boleh lebih atau kurang serius bergantung kepada skor Gleason dan sejauh mana margin positif. Di seluruh papan, risiko purata kanser masa depan berulang pada lelaki dengan margin positif adalah kira-kira 50 peratus. Walau bagaimanapun, apabila skor Gleason lebih tinggi atau jika margin positif adalah luas, risiko kambuh masa depan mungkin mendekati 100 peratus.
Rawatan Lanjut Apabila Margin Positif
Memutuskan rawatan lanjut selepas pembedahan apabila margin positif boleh mencabar. Satu pilihan adalah untuk mengamati keadaan semasa memantau tahap PSA dengan teliti. Pendekatan ini lebih menarik apabila skor Gleason lebih rendah dan margin positif yang kurang luas hadir.
Orang-orang yang masih dalam pengampunan boleh mengelakkan kesan sampingan yang berkaitan dengan rawatan daripada radiasi sama sekali. Juga, dalam era teknologi pesat maju ini, lelaki yang menjalani rawatan tertunda untuk tahun PSA yang semakin meningkat di bawah jalan mungkin datuk menjadi era terapi yang lebih baik yang kurang toksik dan lebih berkesan.
Bagi lelaki yang memutuskan untuk meneruskan pemerhatian, pemantauan PSA perlu dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA meningkat, rawatan boleh dimulakan pada peringkat awal, apabila PSA masih kurang dari 0.1. Kadar penyembuhan pasti terbaik apabila rawatan dimulakan pada tahap PSA yang lebih rendah.
Apabila margin pembedahan adalah positif, beberapa kajian menunjukkan bahawa radiasi segera ke fossa prostat akan menurunkan kadar berulang dan mungkin sedikit meningkatkan kadar survival sepuluh tahun. Walau bagaimanapun, sejak hanya 50% lelaki akan berulang, menunggu bukti kenaikan PSA sebelum memulakan radiasi mungkin merupakan alternatif yang munasabah. Pada amnya proses pemantauan terdiri daripada pemeriksaan PSA setiap 3 bulan. Sinaran dimulakan jika PSA meningkat melebihi 0.1 atau 0.2.
Sinaran adalah rawatan yang paling biasa untuk pengurusan kambuh semula selepas pembedahan. Walaupun radiasi sering berkesan, kemungkinan metastasis mikroskopik di luar fossa prostat di bahagian lain badan perlu dipertimbangkan. Sinaran ke fossa sahaja tidak akan menjadi kuratif jika penyakit itu telah tersebar. Malangnya, penentuan muktamad tentang kehadiran atau ketiadaan metastasis mikroskopik tidak boleh pasti. Tiada teknologi secara konsisten mengesan penyakit mikroskopik dengan ketepatan 100 peratus.
Profesional yang berpengalaman telah belajar melalui pengalaman bahawa metastasis mikroskopik lebih cenderung untuk hadir apabila skor Gleason tinggi dan apabila margin pembedahan positif lebih luas. Dalam keadaan ini, bidang radiasi mungkin perlu diperluaskan untuk menampung nodus limfa. Terapi hormon dengan Lupron juga disyorkan.
Margin Positif Beragam
Memantau kanser prostat tanpa rawatan segera tidak sesuai untuk lelaki yang mempunyai banyak margin positif. Margin berbilang biasanya bermaksud bahawa kanser asal adalah gred besar dan tinggi. Program pemantauan dalam keadaan ini tidak sesuai kerana kanser agresif akan hampir selalu berulang pada satu ketika. Menunda rawatan semata-mata membolehkan lebih banyak masa untuk kanser berkembang dan menyebar.
Lelaki dengan banyak margin positif selepas pembedahan harus diuruskan dengan pendekatan rawatan multimodal yang termasuk radiasi, terapi hormon dan mungkin kemoterapi. Pada dasarnya, sudah tiba masanya untuk membuat usaha akhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit. Terdapat variasi besar di kalangan pakar mengenai protokol yang tepat untuk dicadangkan. Walau bagaimanapun, secara umum, program rawatan cenderung meniru cara yang berisiko tinggi, penyakit yang baru didiagnosis diuruskan (lihat di bawah). Program penyelidikan juga meneliti penambahan agen hormon yang lebih berkuasa seperti Xtandi atau Zytiga atau penambahan 4 hingga 6 kitaran kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat apakah kadar penawar dapat ditingkatkan.
Ia adalah idea yang baik untuk menunggu beberapa bulan selepas operasi sebelum memulakan rawatan. Ini menyediakan beberapa masa penyembuhan dan sememangnya akan membolehkan pemulihan kawalan kencing sebelum memulakan rawatan. Kelewatan lebih lanjut, dengan harapan bahawa fungsi ereksi akan disambung semula, proses yang memerlukan sehingga dua tahun, biasanya tidak berhemat. Dengan mengandaikan tiada komplikasi yang tidak dijangka, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulakan dan diteruskan selama 12-18 bulan. Perundingan dengan ahli terapi sinaran pengalaman, seseorang yang mempunyai pengalaman dengan merawat nodus limfa pelvis, juga diperolehi.
Nasihat yang biasa untuk lelaki dengan beberapa margin positif, adalah untuk memulakan terapi sinaran yang diarahkan pada fossa prostat dan nodus limfa pelvik. Nod pelvis adalah titik melompat pertama untuk kanser jika ia akan menyebar. Sinaran bermula kira-kira 60 hari selepas permulaan Lupron dan Casodex. (Terapi hormon dikaitkan dengan beberapa kesan sampingan yang berpotensi, beberapa di antaranya boleh dikurangkan dengan ubat, diet dan senaman.) Saya cadangkan semua lelaki mempertimbangkan membaca artikel yang saya tulis mengenai topik ini.
Setelah selesai terapi radiasi dan hormon, pengawasan berterusan diperlukan. Tahap testosteron dan PSA dipantau setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan untuk tiga tahun akan datang. Pemantauan testosteron boleh berhenti apabila tahap normal pulih. Semua lelaki yang mempunyai radiasi, walaupun mereka yang telah sembuh, memerlukan pemantauan tahunan sepanjang hayat kerana risiko tumor menengah yang disebabkan oleh radiasi pundi kencing atau rektum. Walaupun jenis tumor jarang terjadi, pengesanan awal membawa kepada terapi kurang beracun, lebih berkesan.