Bagaimana Syarikat Insurans Kesihatan Memproses Tuntutan
Penentuan tuntutan merujuk kepada penentuan pembayaran penanggung insurans atau tanggungjawab kewangan selepas faedah insurans anggota digunakan untuk tuntutan perubatan.
Bagaimana Syarikat Insurans Kesihatan Memproses dan Mengadili Tuntutan
Syarikat insurans kesihatan menerima tuntutan dan bermula dengan semakan pemprosesan awal. Ini mencari kesilapan biasa dan maklumat yang hilang.
Sekiranya masalah seperti ejaan nama pesakit atau kod diagnosis yang hilang didapati, tuntutan itu boleh ditolak supaya dapat diserahkan semula dengan maklumat yang betul. Sekiranya tuntutan diserahkan secara elektronik, pemprosesan permulaan boleh dilakukan oleh perisian dan menyingkirkan mereka yang tidak lengkap atau kelihatan mengalami kesilapan.
Seterusnya, ia semakan untuk menyemak tuntutan terhadap perkara terperinci polisi pembayaran pembayar insurans. Kod prosedur dan diagnostik diperiksa, dan penentuan NPI doktor diperiksa. Pada ketika ini, jika tuntutan itu berlalu, ia boleh dibayar, dan nasihat pengiriman boleh dikeluarkan kepada doktor dan pesakit.
Sesetengah tuntutan dihantar untuk semakan manual oleh pemeriksa tuntutan perubatan, yang mungkin termasuk profesional perubatan dan pemeriksaan dokumentasi perubatan. Ini lebih cenderung diperlukan untuk prosedur tidak tersenarai untuk mengesahkan bahawa mereka diperlukan secara perubatan.
Bahagian ini memerlukan lebih banyak masa kerana ia melibatkan mendapatkan rekod perubatan .
Penentuan Bayaran Dari Adjudikasi Tuntutan
Terdapat tiga kemungkinan hasil tuntutan adjudikasi. Tuntutan boleh dibayar jika ditentukan bahawa ia boleh dibayar balik. Ia boleh dinafikan sekiranya ia ditentukan bahawa ia tidak boleh dibayar balik.
Ia boleh dikurangkan, setelah menentukan bahawa tahap perkhidmatan yang dibilkan tidak sesuai untuk diagnosis dan kod prosedur. Ia kemudiannya dibayar pada tahap yang lebih rendah yang ditentukan oleh pemeriksa tuntutan.
Nasihat Pengiriman atau Penjelasan Faedah
Apabila tuntutan diproses, pembayar memberitahu penyedia butiran penghakiman dalam bentuk penjelasan faedah atau nasihat pengiriman wang.
Untuk tuntutan yang mempunyai insuran menengah atau tertier , maklumat penghukuman pembayar utama mesti dikemukakan, dengan tuntutan elektronik, untuk penyelarasan manfaat. Maklumat ini harus termasuk:
- Bayaran Dibayar Amaun: jumlah dolar yang dibayar oleh pembayar
- Amaun yang diluluskan: jumlah yang diluluskan sama dengan jumlah untuk jumlah tuntutan yang telah diluluskan oleh pembayar
- Amaun Dibenarkan: jumlah yang dibenarkan sama dengan jumlah untuk jumlah tuntutan yang dibenarkan oleh pembayar.
- Tanggungjawab Pesakit Jumlah: jumlah wang yang menjadi tanggungjawab pesakit yang mewakili copay pesakit, insurans bersama, dan jumlah yang boleh ditolak
- Jumlah yang dilindungi: jumlah yang dilindungi sama dengan amaun untuk jumlah tuntutan yang dilindungi oleh pembayar
- Diskaun Amaun: nilai dolar diskaun pembayar utama atau pelarasan kontrak
- Tarikh adjudikasi: tarikh tuntutan diadili dan / atau dibayar
Dalam contoh di mana tuntutan salinan kertas atau keras diperlukan, salinan penjelasan insurans utama manfaat mesti menemani borang UB-04 atau CMS 1500.