Apa yang Termasuk
Rekod perubatan adalah dokumentasi yang sistematik mengenai sejarah dan rawatan perubatan pesakit. Ia biasanya mengandungi maklumat kesihatan pesakit (PHI) yang termasuk maklumat pengenalan, sejarah kesihatan, penemuan pemeriksaan perubatan dan maklumat bil.
Rekod perubatan secara tradisional disimpan dalam bentuk kertas, dengan tab yang memisahkan bahagian. Apabila laporan yang dicetak dihasilkan, mereka dipindahkan ke tab yang betul. Dengan kemunculan rekod pesakit elektronik , bahagian ini mungkin masih dijumpai tetapi sebagai tab atau menu dalam rekod elektronik.
Demografi Pesakit
Lembaran muka, Borang pendaftaran :
- Nama Pesakit
- Alamat dan nombor telefon (rumah dan mudah alih)
- Alamat emel
- Seks, Umur, Ulang Tahun dan Perlumbaan (Etnik)
- Pekerjaan dan nama majikan, alamat, dan nombor telefon
- Nama pasangan dan maklumat hubungan
- Sekiranya maklumat kenalan kecemasan
Maklumat kewangan
- Nama pembayar insurans, alamat dan nombor telefon
- Nama pelanggan
- Nombor polisi
- Nama pihak, alamat dan nombor telefon yang bertanggungjawab
- Majikan pihak majikan, pekerjaan, dan nombor telefon majikan
- Hubungan pesakit kepada pihak yang diinsuranskan
Borang Kebenaran dan Kebenaran
Persetujuan untuk rawatan : Untuk sebarang rawatan yang melebihi prosedur perubatan yang rutin, doktor mesti mendedahkan seberapa banyak maklumat yang mungkin supaya pesakit boleh membuat keputusan mengenai penjagaannya. Maklumat ini harus termasuk:
- Diagnosis dan peluang pemulihan
- Kursus rawatan yang disyorkan
- Risiko dan faedah yang terlibat dalam rawatan
- Risiko jika tiada rawatan diambil
- Kemungkinan kejayaan jika rawatan diambil
- Cabaran pemulihan dan tempoh masa
Penyerahan manfaat: pesakit atau penjamin memberi kuasa kepada syarikat insurans kesihatan mereka untuk melakukan pembayaran secara langsung kepada doktor, amalan perubatan atau hospital untuk rawatan yang diterima.
Pelepasan maklumat: Kebenaran yang sah untuk melepaskan maklumat kesihatan dilindungi termasuk:
- Pengesahan identiti seperti lesen memandu.
- Penerangan mengenai maklumat yang akan digunakan atau didedahkan.
- Nama orang atau organisasi yang diberi kuasa untuk mendedahkan maklumat tersebut.
- Nama orang atau organisasi yang maklumat tersebut akan didedahkan.
- Tandatangan orang yang diberi kuasa untuk melepaskan maklumat.
Rawatan Sejarah
- Ketua aduan
- Sejarah penyakit
- Tanda-tanda penting
- Pemeriksaan fizikal
- Sejarah pembedahan
- Sejarah obstetrik
- Alahan perubatan
- Sejarah keluarga
- Sejarah imunisasi
- Tabiat seperti latihan, diet, pengambilan alkohol, merokok, dan penggunaan / penyalahgunaan dadah
- Sejarah pembangunan
Nota Kemajuan
Nota kemajuan merangkumi maklumat dan perubahan baru semasa rawatan pesakit. Mereka ditulis oleh semua ahli pasukan rawatan pesakit. Beberapa maklumat yang dimasukkan dalam nota kemajuan termasuk:
- Pemerhatian keadaan fizikal dan mental pesakit
- Perubahan mendadak dalam keadaan pesakit
- Tanda-tanda penting pada selang masa tertentu
- Pengambilan makanan
- Fungsi pundi kencing dan usus
Pesanan dan Preskripsi Pakar Perubatan
Pesanan doktor untuk pesakit menerima ujian, prosedur atau pembedahan termasuk arahan kepada ahli-ahli pasukan rawatan yang lain.
Preskripsi untuk ubat-ubatan dan bekalan perubatan atau peralatan untuk kegunaan rumah pesakit.
Perundingan
Penemuan dan pendapat daripada doktor perundingan.
Laporan Makmal
Rekod penemuan dari ujian makmal.
Laporan Radiologi
Rekod penemuan dari ujian radiologi.
Nota Kejururawatan
Nota jururawat termasuk dokumentasi yang berasingan daripada doktor termasuk:
- Penilaian pesakit
- Proses
- Campur tangan
- Penilaian
Senarai Ubat
Ubat preskripsi dan bukan preskripsi termasuk dos, kaedah pengambilan, dan jadual.
Notis Amalan Privasi HIPAA
Notis ini, seperti yang dikehendaki oleh Peraturan Privasi HIPAA , memberi pesakit hak untuk dimaklumkan mengenai hak privasi mereka kerana ia berkaitan dengan maklumat kesihatan mereka yang dilindungi (PHI).
Setiap pejabat perubatan mempunyai tanggungjawab untuk pesakit mereka oleh undang-undang persekutuan untuk memastikan maklumat kesihatan peribadi mereka selamat dan selamat. Pendedahan yang dibuat mengenai maklumat kesihatan yang dilindungi pesakit tanpa kebenaran mereka dianggap sebagai melanggar Peraturan Privasi di bawah HIPAA. Sebilangan besar pelanggaran privasi bukan disebabkan niat jahat tetapi tidak sengaja atau cuai pada pihak organisasi.
- Membangunkan proses pengurusan keselamatan formal termasuk pembangunan dasar dan prosedur, audit dalaman, pelan kontingensi dan perlindungan lain untuk memastikan pematuhan oleh kakitangan pejabat perubatan.
- Membangunkan dasar untuk mengesahkan kebenaran akses, kawalan peralatan, dan pengendalian pelawat.
- Membangun dan menyediakan dokumentasi termasuk arahan bagaimana pejabat perubatan anda dapat membantu melindungi PHI (contohnya, log keluar komputer sebelum meninggalkannya tanpa pengawasan).
- Menubuhkan pengenalan pengguna yang unik termasuk kata laluan dan nombor pin.