Tuntutan yang tepat bergantung kepada beberapa komponen. Mengekalkan terkini pada pengekodan tahunan, mengikut garis panduan pengekodan standard dan menyimpan rekod pesakit terperinci adalah cara mudah untuk memastikan tuntutan perubatan tepat.
Pengekodan tuntutan Medicare mempunyai satu set keperluan yang unik yang boleh dirujuk oleh pembekal untuk mencegah penolakan berkaitan pengkodan atau pembayaran tidak wajar.
Keperluan pengekodan ini dipanggil dasar NCCI atau CCI untuk perkhidmatan Medicare.
Inisiatif Pengkodan Kebenaran Nasional (NCCI) telah dibangunkan oleh Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS) untuk mencegah pembayaran Medicare yang tidak sesuai kerana kesalahan pengkodan.
Terdapat tiga jenis suntingan NCCI:
- Penyuntingan prosedur ke prosedur
- Pengeditan secara perubatan tidak mungkin
- Suntingan kod Add-on
Menurut CMS, dasar pengekodan NCCI diputuskan dan berdasarkan kombinasi dasar pengekodan yang berbeza termasuk:
- Manual Istilah Prosedur Semasa (CPT) oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA)
- Dasar Medicare tempatan dan kebangsaan
- Garis panduan masyarakat kebangsaan
- Amalan perubatan standard
- Amalan pengekodan semasa
Laman web CMS menyediakan sejumlah sumber untuk pembekal untuk kod tuntutan perubatan yang tepat dan konsisten.
- Panduan Dasar Inisiatif Kod Pengesahan Negara untuk Perkhidmatan Medicare
- Pengubahan NCCI digunakan untuk tuntutan pengamal
- Pengubahan NCCI digunakan untuk tuntutan hospital pesakit luar dalam Editor Kod Rawatan Pesakit Luar (OCE)
- Soalan Lazim NCCI (FAQ)
- Gambaran Keseluruhan MUE
- Soalan-soalan yang kerap ditanya (FAQ)
- Kod HCPCS / CPT dengan nilai MUE yang diterbitkan di meja MER Pembekal / Pembekal DME
- Kod HCPCS / CPT dengan nilai MUE yang diterbitkan dalam jadual MUEH Hospital Perkhidmatan Pesakit Luar
- Kod HCPCS / CPT dengan nilai MUE yang diterbitkan dalam Jadual Pembekal Perkhidmatan Pembekal Perubatan Tahan Lama (DME)
- Perubahan terkini versi suku tahunan untuk penyuntingan NCCI dan menerbitkan MUE
- Penerbitan Rangkaian Pembelajaran Medicare: "Program Tinjauan Tuntutan Medicare: MR, Pengubahan NCCI, MUE, CERT, dan Program Pemulihan"
- Penerbitan Rangkaian Pembelajaran Medicare: "Cara Menggunakan Alat Inisiatif Pengekodan Kebenaran Nasional (NCCI)"
NCCI: Edisi Prosedur-untuk-Prosedur
Prosedur untuk prosedur prosedur NCCI dikenakan kepada kedua-dua kod prosedur CPT dan HCPCS.
Kod CPT adalah Kod Prosedur Umum dan dibangunkan dan ditandakan oleh Persatuan Perubatan Amerika pada tahun 1966. Ini adalah sistem lima kod angka abjad angka yang menerangkan dalam perkhidmatan standard perubatan, pembedahan, dan diagnostik.
HCPCS atau Sistem Pengekodan Prosedur Penjagaan Kesihatan peringkat I dan II. Tahap I terdiri daripada kod CPT, dan Tahap II termasuk kod abjad angka yang digunakan untuk mengenal pasti produk, bekalan, dan perkhidmatan yang tidak termasuk dalam kod CPT apabila digunakan di luar pejabat doktor.
Suntingan prosedur-ke-prosedur NCCI menghalang pelaporan dan pembayaran perkhidmatan yang tidak sepatutnya dikenakan ke atas tuntutan itu bersama-sama. Suntingan NCCI boleh didapati di empat jadual yang disediakan di laman web CMS.
Jadual-jadual ini adalah rujukan untuk hospital dan pakar perubatan untuk mengenal pasti set kod yang tidak dapat diserahkan pada tuntutan yang sama atau saling eksklusif antara satu sama lain. Jika tuntutan mempunyai kedua-dua kod, terdapat dua kemungkinan yang boleh berlaku:
- Berdasarkan sama ada kod tersebut disenaraikan dalam lajur 1 atau lajur 2 jadual, kod lajur 2 akan menafikan. Contoh: Penyedia tidak boleh melaporkan mamogram diagnostik unilateral dengan mamogram diagnostik dua hala. Mamogram diagnostik unilateral tidak akan layak untuk pembayaran.
- Jika jadual menunjukkan bahawa terdapat pengubah suai yang sesuai secara klinikal dan pengubah digunakan, kedua-dua lajur akan layak. Contoh: Gunakan Modifier 59 dengan prosedur menengah, tambahan atau kurang seperti yang disenaraikan dalam lajur 1 atau lajur 2 yang sesuai.
NCCI: Perubatan tidak mungkin Edits
NCCI medikal tidak mungkin suntingan (MUEs) juga digunakan untuk kod CPT dan HCPCS.
Walaupun pengeditan prosedur-ke-prosedur menghalang pembayaran prosedur yang tidak harus dilaporkan bersama-sama atas tuntutan perubatan, MANGKAR menghalang pembayaran untuk bilangan unit yang tidak sesuai untuk satu prosedur.
Prosedur tertentu mempunyai bilangan maksimum unit yang harus dilaporkan untuk pesakit Medicare yang sama (benefisiari) pada tarikh yang sama dengan penyedia yang sama. Sebagai contoh, kod venipuncture hanya perlu dilaporkan sekali setiap tuntutan atau ia akan menafikan.
Walau bagaimanapun, sementara pakar perubatan dan hospital digalakkan untuk melaporkan hanya bilangan unit maksimum yang dibenarkan untuk kod CPT dan HCPCS, mereka juga harus mematuhi garis panduan pematuhan.
- Elakkan daripada prosedur pembongkaran. Sesetengah perkhidmatan dianggap semua termasuk. Unbundling adalah bil untuk prosedur secara berasingan yang biasanya dikenakan caj sebagai satu bayaran. Sebagai contoh, bil pembekal untuk dua mamogram skrining unilateral, bukannya bil untuk 1 mammogram skrining dua hala.
- Elakkan prosedur upcoding. Memudaratkan tahap perkhidmatan atau prosedur yang dilakukan untuk menagih lebih atau menerima kadar pembayaran balik yang lebih tinggi dianggap sebagai upcoding. Upcoding juga berlaku apabila perkhidmatan yang dilakukan tidak dilindungi oleh Medicare tetapi pembekal membebankan perkhidmatan tertutup di tempatnya.
NCCI: Pengeditan Kod Tambahan
Edaran kod NCCI menghalang pembayaran kod tambahan yang dianggap sebagai sebahagian daripada kod CPT dan HCPCS utama.
Kod tambahan yang dimasukkan ke dalam prosedur utama tidak boleh dilaporkan secara berasingan dan oleh itu tidak layak untuk pembayaran. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa kod tambahan yang tambahan kepada prosedur utama yang layak untuk pembayaran.
Manual CPT mengenalpasti dan mempunyai arahan khusus untuk kebanyakan kod tambahan. Untuk prosedur yang mempunyai kod utama tertentu, kod tambahan tidak boleh dilaporkan sebagai kod tambahan.