Format SOAP untuk Rekod Kesihatan Elektronik

Rekod kesihatan elektronik (EHR) membolehkan penyedia penjagaan kesihatan mengurus penjagaan pesakit dengan berkesan melalui dokumentasi, penyimpanan, penggunaan dan perkongsian rekod pesakit. Sebelum kebangkitan rekod kesihatan elektronik, doktor menggunakan format SOAP sebagai cara dokumentasi yang tepat.

1 -

Rekod Kesihatan Elektronik
Jetta Productions / Getty Images

Rekod perubatan adalah dokumentasi yang sistematik mengenai sejarah dan rawatan perubatan pesakit. Ia biasanya mengandungi maklumat kesihatan yang dilindungi pesakit (PHI) yang merangkumi maklumat pengenalan, sejarah kesihatan, penemuan pemeriksaan perubatan dan maklumat bil. Rekod perubatan biasa termasuk:

Bahagian rekod perubatan yang menggunakan format SOAP adalah bahagian nota Kemajuan. SOAP bermaksud Subjektif, Objektif, Penilaian, Rancangan. Format SOAP masih boleh digunakan dengan rekod kesihatan elektronik seperti yang digunakan dengan rekod perubatan tradisional.

2 -

S adalah untuk subjektif
Office.microsoft.com

S adalah untuk subjektif

Nota subjek berkaitan dengan idea dan perasaan pesakit tentang bagaimana dia melihat keadaan kesihatan atau rancangan rawatan mereka. Maklumat ini harus didokumentasikan berdasarkan respons pesakit kepada soalan mengenai pelan rawatan atau penyakit semasa.

Maklumat subjek termasuk:

3 -

O Adakah untuk Objektif
Adam Berry / Getty Images

O Adakah untuk Objektif

Nota objektif berkaitan dengan tanda-tanda penting pesakit, semua komponen pemeriksaan fizikal, dan keputusan makmal, X-ray, dan ujian lain yang dilakukan semasa lawatan pesakit.

Maklumat objektif termasuk:

4 -

A Is for Assessment
John Moore / Getty Images

A Is for Assessment

Nota penilaian menyatukan maklumat subjektif dan objektif bersama-sama yang mengakibatkan status kesihatan, gaya hidup, atau diagnosis pesakit. Penilaian ini merangkumi gambaran keseluruhan kemajuan pesakit sejak lawatan terakhir dari perspektif klinisi.

Maklumat penilaian termasuk:

5 -

P adalah untuk Rancangan
BSIP / UIG / Getty Images

P adalah untuk Rancangan

Rancangan nota berkaitan dengan tindakan sebagai akibat dari nota penilaian. Nota pelan termasuk apa sahaja rancangan doktor untuk dilakukan atau mengarahkan pesakit untuk melakukan rawatan untuk merawat pesakit atau mengatasi masalah mereka. Ini termasuk dokumentasi perintah doktor untuk pelbagai perkhidmatan yang diberikan kepada pesakit.

Merancang maklumat termasuk:

6 -

Menggunakan SOAP untuk Mencegah Kesilapan Perubatan
Imej milik John Moore / Getty

Terdapat banyak sebab mengapa kesilapan perubatan berlaku di pejabat perubatan. Kebanyakan amalan mempunyai sistem atau harus mempunyai sistem untuk mengelakkan kesilapan daripada berlaku tetapi komunikasi yang kurang baik adalah nombor 1 sebab kesilapan perubatan berlaku apabila sistem berada di tempat. Kakitangan pejabat perubatan, jururawat, dan pakar perubatan perlu memahami kepentingan dokumentasi yang merupakan cara terbaik untuk menyampaikan peristiwa pesakit.

Dokumentasi bukan sahaja termasuk simptom, diagnosis, penjagaan, rawatan, dan ubat-ubatan tetapi juga masalah dan risiko kepada maklumat kesihatan dan keselamatan semuanya boleh berkesan dalam mencegah kesilapan perubatan. Ingatlah untuk mendokumentasikan kesilapan sebelum dan juga kebimbangan pesakit. Tidak semua kesilapan boleh dielakkan tetapi apabila maklumat didokumenkan dengan tepat, profesional penjagaan kesihatan dapat mengenal pasti dan membetulkan kesilapan sebelum kejadian perubatan buruk berlaku.

Rekod pesakit yang tidak lengkap atau tidak tepat dan kerosakan komunikasi boleh membawa kesan serius kepada pejabat perubatan dan pesakitnya. Satu maklumat penting yang tidak dikomunikasikan boleh membawa kesan buruk. Walaupun sesetengah kecelakaan tidak dapat dielakkan, komunikasi yang berkesan boleh menghasilkan hasil yang lebih baik untuk pesakit dan kejayaan keseluruhan pejabat perubatan.