Borang Pengebilan Seragam untuk Penyedia Institusi
Borang pengebilan UB-04 seragam adalah dakwat merah pada borang tuntutan standard putih kertas yang digunakan oleh pembekal institusi untuk tuntutan pembayaran. Walaupun ia dibangunkan oleh Pusat untuk Medicare dan Medicaid (CMS), ia telah menjadi bentuk standard yang digunakan oleh semua pembawa insurans.
Jawatankuasa Pengebilan Seragam Kebangsaan dan Persatuan Hospital Amerika merangka dan mengubahsuai spesifikasi untuk Set Data Elektronik UB-04 Rasmi.
Mereka menerbitkan Manual UB-04.
Siapa Yang Dapat Tuntutan Rang Undang-Undang Menggunakan UB-04?
Mana-mana pembekal institusi boleh menggunakan UB-04 untuk tuntutan perubatan bil.
- Pusat kesihatan mental masyarakat
- Kemudahan pemulihan pesakit luar yang komprehensif
- Hospital akses kritikal
- Kemudahan penyakit buah pinggang peringkat akhir
- Pusat kesihatan yang berkelayakan Persekutuan
- Makmal kebolehpercayaan
- Agensi kesihatan rumah
- Hospis
- Hospital
- Kemudahan Perkhidmatan Kesihatan India
- Pertubuhan perolehan organ
- Perkhidmatan terapi fizikal pesakit luar
- Perkhidmatan terapi pekerjaan
- Perkhidmatan patologi pertuturan
- Institusi penjagaan kesihatan bukan perubatan beragama
- Klinik kesihatan desa
- Kemudahan kejururawatan yang mahir
Tips untuk Menyediakan UB-04
Untuk mengisi borang dengan tepat dan lengkap, semak perkara ini:
- Semak dengan setiap pembayar insurans untuk menentukan data yang diperlukan.
- Pastikan semua data dimasukkan dengan betul dan tepat dalam bidang yang betul.
- Kebanyakan arahan bagi perkhidmatan pesakit dalam dan pesakit luar adalah sama. Lihat Panduan Pengebilan Seragam untuk butiran khusus.
- Masukkan maklumat insurans termasuk nama pesakit tepat seperti yang ditunjukkan pada kad insurans.
- Gunakan kod diagnosis yang betul (ICD-9 atau ICD -10 ) dan kod prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah apabila diperlukan.
- Gunakan hanya alamat fizikal untuk bidang lokasi kemudahan perkhidmatan.
- Jangan lupa untuk memasukkan maklumat NPI yang ditunjukkan.
Arahan lebih terperinci boleh didapati di www.cms.gov atau www.nubc.org
Bidang UB-04
Terdapat 81 medan atau garisan pada UB-04 yang disebut sebagai pencari bentuk atau "FL". Setiap pencari bentuk mempunyai tujuan yang unik.
- Borang pencari 1 Nama pembekal pengebilan, alamat jalan, bandar, negeri, zip, telefon, faks, dan kod negara
- Borang pencari 2 Nama, alamat, bandar, negeri, zip dan ID pembekal pengebilan jika ia berbeza dari medan 1
- Borang pencari 3 Nombor kawalan pesakit dan nombor rekod perubatan untuk kemudahan anda
- Borang pencari 4 Jenis bil (TOB) Ini adalah kod empat angka yang bermula dengan sifar, mengikut garis panduan Jawatankuasa Pengebilan Seragam Kebangsaan.
- Borang pencari 5 Nombor cukai federal untuk kemudahan anda
- Borang pencari 6 Pernyataan dari dan melalui tarikh untuk perkhidmatan yang dilindungi atas tuntutan, dalam format MMDDYY.
- Borang pencari 7 Tidak digunakan
- Borang pencari 8 Nama pesakit dalam Format terakhir, Pertama, MI
- Borang pencari 9 Alamat jalan pesakit, bandar, negeri, zip, dan kod negara
- Borang pencari 10 tarikh lahir Pesakit dalam format MMDDCCYY
- Borang pencetus 11 Seksual pesakit - M, F, atau U
- Borang pencari 12 Borang penerimaan dalam format MMDDCCYY
- Borang pencari 13 Jam kemasukan menggunakan kod dua digit dari 00 tengah malam hingga 23 jam 11 malam
- Borang pencari 14 Jenis lawatan: 1 untuk kecemasan, 2 untuk segera, 3 untuk pilihan, 4 untuk bayi yang baru lahir, 5 untuk trauma, 9 untuk maklumat tidak tersedia.
- Borang pencari 15 Titik asal (sumber kemasukan)
- Form locator 16 Discharge hour dalam format yang sama seperti baris 13.
- Borang pencari 17 Status pelepasan menggunakan kod dua digit dari manual NUBC.
- Form locator 18-28 Kod keadaan menggunakan kod dua digit dari manual NUBC sehingga 11 kejadian.
- Borang pencari 29 Kecemasan negeri (jika berkenaan) kod keadaan dua digit
- Borang pencari 30 Tidak digunakan
- Borang pencari 31-34 Kejadian kod dan tarikh menggunakan manual NUBC untuk kod
- Borang pencari 35-36 Kod dan tarikh span kejadian dalam format MMDDYY
- Borang pencari 37 Tidak digunakan
- Borang pencari 38 Nama dan alamat pihak yang bertanggungjawab
- Borang pencari 39-41 Nilai kod dan jumlah untuk keadaan khas dari manual NUBC
- Borang pencari 42 Kod hasil dari manual NUBC
- Pencari borang 43 Penerangan kod pendapatan, nombor pengecualian peranti penyiasatan (IDE), atau rebat ubat Medicaid NDC (kod ubat kebangsaan)
- Borang pencari 44 HCPCS (Sistem Pengekodan Prosedur Penjagaan Kesihatan), kadar penginapan, kod kadar HIPPS (sistem pembayaran prospek insurans kesihatan)
- Borang pencari 45 Tarikh khidmat
- Borang pencari 46 Unit perkhidmatan
- Borang pencari 47 Jumlah caj
- Borang pencari 48 Caj tidak dilindungi
- Borang pencari Formasi 49 Page_of_ dan Penciptaan
- Borang pengesan 50 Pemberi Pembayar (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 51 ID pelan kesihatan (a) Utama, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 52 Pelepasan maklumat (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 53 Penyerahan manfaat (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 54 Pembayaran sebelum (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 55 Anggaran amaun yang terhutang (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 56 Pembekal pengebilan pembekal kebangsaan (NPI)
- Borang penentu 57 ID penyedia lain (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 58 Nama Tertanggung (a) Utama, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 59 Hubungan pesakit (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 60 ID unik Insured (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 61 Nama kumpulan insurans (a) Utama, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 62 Nombor kumpulan insurans (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 63 Kod kebenaran rawatan (a) Utama, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Pengesan bentuk 64 Nombor kawalan dokumen juga dirujuk sebagai nombor kawalan dalaman (a) Primer, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pencari 65 Nama majikan yang diinsuranskan (a) Utama, (b) Menengah, dan (c) Tersier
- Borang pengesan 66 Kod diagnosis (ICD)
- Borang pencari 67 Kod diagnosis asas, diagnosis lain dan petunjuk penunjuk masuk (POA)
- Borang pencari 68 Tidak digunakan
- Borang pencari 69 Mengesahkan kod diagnosis
- Form locator 70 Alasan pesakit untuk kod lawatan
- Borang pencari 71 Kod sistem pembayaran prospektif (PPS)
- Borang pencari 72 Penyebab luar kod kecederaan dan penunjuk POA
- Borang pencari 73 Tidak digunakan
- Borang pencari 74 Kod dan tarikh prosedur lain
- Borang pencari 75 Tidak digunakan
- Borang pencari 76 Menghadiri pembekal NPI, ID, kualifikasi, dan nama akhir dan pertama
- Borang pencari 77 Pakar operasi NPI, ID, kualifikasi, dan nama akhir dan pertama
- Borang pencari 78 Pembekal lain NPI, ID, kualifikasi, dan nama akhir dan nama pertama
- Borang pencari 79 Pembekal lain NPI, ID, kualifikasi, dan nama akhir dan pertama
- Borang pencari 80 Catatan
- Borang pencari 81 Kod taksonomi dan kelayakan