Perbezaan Antara Penyedia Perubatan Penyertaan dan Bukan Penyertaan
Ketahui tentang perbezaan antara penyedia (par) yang berpartisipasi dan bukan penyertaan (tidak setara). Pembekal penjagaan kesihatan boleh memilih untuk memasuki kontrak dengan syarikat insurans dan pembayar lain atau tidak, tetapi terdapat faedah dan kelemahan untuk perniagaan mereka dan pesakit mereka.
Penyedia (Par) Penyertaan
"Par atau penyedia yang mengambil bahagian adalah pakar perubatan atau penyedia penjagaan kesihatan lain yang mempunyai persetujuan dengan pembayar insurans tertentu. Perjanjian ini menggariskan syarat dan syarat penyertaan bagi pembayar dan penyedia.
Terdapat beberapa implikasi untuk penyedia yang mengambil bahagian yang membuat perjanjian atau kontrak dengan pembayar insurans. Paling penting, pembekal mesti mematuhi peraturan dan peraturan tertentu yang ditetapkan oleh pembayar:
Perkhidmatan Penjagaan Pesakit
Bahagian perkhidmatan penjagaan pesakit perjanjian antara pembekal dan pembayar termasuk maklumat mengenai keperluan perubatan dan pengurusan penggunaan. Setiap pembayar mungkin mempunyai definisi keperluan perubatan berdasarkan definisi standard: "Secara khusus merujuk kepada perkhidmatan, rawatan, barang, atau aktiviti berkaitan yang perlu dan sesuai berdasarkan bukti perubatan dan piawai penjagaan medis untuk mendiagnosis dan / atau merawat penyakit atau kecederaan atau rawatan, perkhidmatan, atau aktiviti yang akan meningkatkan kesihatan pesakit atau ketiadaan yang sama akan merosakkan pesakit. "
Keperluan pengurusan penggunaan menunjukkan garis panduan untuk mendapatkan pra-persijilan, pra-kebenaran, atau keperluan lain yang ditetapkan untuk tujuan memastikan kualiti pesakit dan kawalan kos.
Tanggungjawab Pesakit
Semua pembayar memerlukan pesakit yang bertanggungjawab untuk beberapa bahagian bil perubatan mereka. Tanggungjawab pesakit ini diwakili oleh amaun deductible, copayment, dan coinsurance. Perjanjian antara pembayar dan pemberi penyertaan juga menunjukkan bahawa pembekal diperlukan untuk membuat setiap percubaan untuk mengumpul tanggungjawab pesakit.
Keperluan Pengebilan
Keperluan pengebilan mungkin berbeza-beza bergantung pada penyedia dan istilah yang dinyatakan dalam perjanjian penyedia yang terlibat. Keperluan ini menentukan maklumat mengenai pengekodan maklumat, pemprosesan tuntutan, maklumat borang tuntutan, pemfailan tepat pada masanya, rekod perubatan dan dokumentasi, garis panduan rayuan, dan bayaran balik.
Memutuskan sama ada atau tidak untuk menjadi penyedia penyertaan akan bergantung kepada pembayar dan betapa bermanfaatnya dalam mencapai matlamat organisasi.
Penyedia Bukan Sebarang (Tanpa Par)
Pembekal bukan Par atau bukan penyertaan adalah pakar perubatan atau penyedia penjagaan kesihatan lain yang tidak bersetuju untuk membuat persetujuan dengan pembayar insurans tertentu, tidak seperti penyedia yang mengambil bahagian. Mereka juga boleh dipanggil penyedia out-of-network .
Perbezaan utama antara penyedia yang mengambil bahagian dan bukan penyertaan adalah ketidakpastian. Penyedia yang memilih untuk tidak menyertai tidak mempunyai jaminan bahawa mereka akan menerima bayaran daripada pembayar insurans.
Mempunyai Pesakit Tandatangan Borang Tugasan Manfaat
Tugasan borang manfaat adalah satu bentuk yang memberi kuasa kepada syarikat insurans kesihatan pesakit untuk membuat bayaran terus kepada doktor, amalan perubatan atau hospital untuk rawatan yang diterima.
Walaupun penyerahharga manfaat tidak menjamin pembayar akan membayar ganti rugi kepada pembekal bukan untuk perkhidmatan, penyedia mungkin layak menerima bayaran untuk jumlah tuduhan. Pembekal yang tidak mengambil bahagian tidak diwajibkan untuk menyesuaikan atau menolak mana-mana bahagian daripada jumlah caj kerana mereka tidak dikontrakkan.
Mungkin terdapat beberapa pengecualian khusus untuk penyedia bukan tara yang memilih untuk menerima tugasan untuk pesakit Medicare. Medicare menghendaki penyedia bukan tara yang menerima tugasan menerima yang tidak dibenarkan sebagai pembayaran sepenuhnya.
Satu lagi kelemahan menjadi penyedia bukan par adalah bahawa pesakit digalakkan oleh syarikat insurans mereka untuk menggunakan penyedia yang mengambil bahagian sahaja. Ini mungkin mengehadkan kepada pembekal kerana bilangan pesakit yang berpotensi bahawa mereka mungkin kalah kepada pembekal yang mengambil bahagian.