Tumor otak utama berkembang secara langsung di dalam otak, bukannya menyebarkan dari sumber lain seperti kanser paru-paru. Jenis tumor otak yang paling biasa berasal dari sel glial yang biasanya menyokong fungsi sel saraf. Apabila sel glial menjadi kanser, ia dipanggil glioma .
Terdapat banyak jenis sel glial, termasuk astrocytes, oligodendrocytes, mikroglia, dan sel ependymal.
Astrocytomas adalah jenis glioma yang paling biasa. Gliomas selanjutnya dikategorikan kepada empat gred dengan tanda-tanda pembahagian sel di bawah mikroskop. Gred III dan IV adalah gred tertinggi, dengan prognosis yang paling teruk dan keperluan yang paling besar untuk rawatan yang agresif jika mungkin. Grade IV glioma, juga dikenali sebagai glioblastoma multiforme atau GBM, mempunyai prognosis yang sangat buruk.
Langkah pertama dalam rawatan glioma gred tinggi adalah pembedahan saraf untuk menghilangkan sebanyak mungkin tumor. Kadang-kadang, ini mustahil - pesakit mungkin terlalu sakit untuk mentolerir pembedahan, sebagai contoh, atau tumor mungkin berada di kawasan seperti batang otak di mana pembedahan akan menjadi terlalu berbahaya. Walaupun pembedahan dilakukan, glioma malignan begitu agresif sehingga hampir semua pesakit akan mengalami kekambuhan selepas pembedahan. Mujurlah, pilihan lain boleh didapati untuk menambah saraf pembedahan dan juga menggantikannya jika pembedahan tidak mungkin.
Sinaran
Manfaat terapi radiasi (RT) pada pesakit dengan glioma malignan pertama kali ditunjukkan pada tahun 1970-an. Pada masa itu, seluruh otak disinari, satu proses yang dikenali sebagai terapi radiasi seluruh otak (WBRT). Darah maksimum radiasi nampaknya 50 hingga 60 Grey (Gy), tanpa faedah tambahan tetapi peningkatan kesan sampingan melebihi dos ini.
Kesan sampingan ini boleh merangkumi radiasi nekrosis-kematian tisu otak normal akibat radiasi. Komplikasi lain termasuk penyempitan saluran darah, kehilangan rambut, sakit kepala dan banyak lagi.
Untuk meminimumkan kesan sampingan, radiasi kini lebih terfokus pada tumor, dengan margin 1 hingga 3 sentimeter, menggunakan teknik yang disebut terapi sinaran medan yang terlibat (IFRT). Margin adalah berdasarkan kira-kira 90 peratus kambuh yang terjadi di antara 2 cm dari tapak tumor asal selepas radiasi.
Teknik lain termasuk radioterapi konformal 3D (3D-CRT), yang menggunakan perisian khas untuk membuat rancangan rawatan untuk mengurangkan penyinaran otak normal. RT yang dimodulasi intens (IMRT) berbeza radiasi di seluruh bidang rawatan, yang berguna apabila tumor bertentangan dengan kawasan otak yang sensitif. Sedangkan kaedah-kaedah sebelumnya biasanya digunakan untuk menyampaikan beberapa dos radiasi kecil semasa siri lawatan, radiosurgery stereotaktik (SRS) menyampaikan tepat, radiasi dos yang tinggi kepada sasaran kecil di dalam otak. Manfaat SRS masih kurang jelas apabila digunakan bersama dengan kemoterapi, walaupun kadang-kadang digunakan untuk merawat tumor tidak dapat diakses oleh pembedahan konvensional.
Sinaran juga boleh disampaikan dengan meletakkan benih radioisotop dalam rongga reseksi atau tumor itu sendiri, yang membawa kepada penghantaran dos berterusan.
Percubaan klinikal secara rawak telah menunjukkan manfaat marginal yang terbaik untuk teknik ini. Taraf penjagaan semasa adalah rawatan dengan intensiti RT yang dimodulasi dalam kebanyakan kes glioma malignan.
Kemoterapi
Temozolomide, juga dikenali sebagai Temodar, adalah ubat yang disyorkan pada pesakit dengan GBM. Apabila membandingkan orang yang melakukan atau tidak menerima temozolomide selepas terapi radiasi, terdapat survival keseluruhan yang signifikan (27 vs 11 peratus pada satu tahun). Methylation dari metil guanine methyltransferase (MGMT) promoter adalah faktor genetik yang meramalkan manfaat dengan kemoterapi, meningkatkan kadar survival lebih tiga kali ganda pada dua tahun.
Kemoterapi dengan temozolomide biasanya diberikan setiap hari selama lima hari setiap 28 hari, iaitu dengan 23 hari istirahat selepas 5 hari pentadbiran. Ini dilakukan untuk 6 hingga 12 siklus. Temozolomide meningkatkan risiko komplikasi hematologi seperti trombositopenia, dan ujian darah diperlukan 21 dan 28 hari ke dalam setiap kitaran rawatan. Kesan sampingan yang lain termasuk loya, keletihan, dan selera makan yang menurun.
Gabungan chemotherapeutics yang dipanggil procarbazine, lomustine, dan vincristine (PCV) adalah pilihan lain dalam rawatan tumor otak. Jumlah sel darah yang melawan jangkitan boleh dikurangkan dengan rawatan ini, kerana sel-sel yang menghalang lebam dan pendarahan. Keletihan, mual, kebas, dan kesemutan juga mungkin berlaku.
Wafer carmustine ubat (Gliadel) kadang-kadang ditanamkan pada masa pembedahan pembedahan. Walau bagaimanapun, data kurang mengenai keberkesanan dan keselamatan pendekatan ini dalam glioblastoma yang baru didiagnosis dengan kombinasi terapi lain. Dadah ini lebih berkesan dalam glioma gred III, tetapi teknik ini masih dianggap eksperimen. Kesan-kesan sampingan yang berpotensi termasuk jangkitan dan pembengkakan otak yang mungkin membawa maut.
Bevacizumab (Avastin) adalah antibodi yang mengikat faktor pertumbuhan endothelial vaskular (VEGF). Dadah itu cuba mengganggu pengeluaran saluran darah baru yang memberikan nutrien kepada tumor yang semakin meningkat. Walau bagaimanapun, tidak ada manfaat terbukti untuk bevacizumab dalam kombinasi dengan temozolomide dan RT. Ubat ini dikaitkan dengan neutropenia, hipertensi, dan tromboembolisme. Kajian lanjut sedang mengkaji potensi manfaat dalam subkumpulan pesakit.
Pesakit yang lebih tua
Cadangan rawatan sering berbeza bagi pesakit-pesakit yang lebih tua yang mempunyai risiko kesan sampingan yang lebih tinggi. Darah radiasi yang lebih rendah mungkin disyorkan untuk mereka yang dianggap tidak sesuai untuk rawatan dengan kedua-dua radiasi dan kemoterapi. Bagi mereka yang mempunyai tumor MGMT-metilated, temozolomide sahaja boleh menjadi alternatif yang munasabah.
Semula semula
Rawatan glioma malignan yang telah pulih selepas rawatan adalah kontroversi dan sangat bergantung kepada pesakit dan pakar individu. Terapi sinaran berulang meningkatkan risiko nekrosis radiasi, walaupun beberapa penyelidikan telah mencadangkan manfaat hidup dalam astrocytoma anaplastik, tetapi tidak jelas dalam GBM. Rawatan dengan bevacizumab mungkin lebih sesuai dalam rawatan sedemikian. Bilamana mungkin, pesakit harus mempertimbangkan mendaftar dalam percubaan klinikal.
Sumber:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Terapi radiasi patologi yang baru disahkan glioblastoma pada orang dewasa. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Tumor Otak (Siri Neurologi Kontemporari 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Glioma malignan disebabkan oleh radiasi: adakah peranan untuk penghidratan? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. Kumpulan Koperasi Tumor Otak NIH Percubaan 87-01: pembedahan rawak pembedahan, radioterapi luaran, dan carmustine versus pembedahan, rangsangan radioterapi interstisial, terapi radiasi luaran, dan carmustine. Neurosurgery 2002; 51: 343.