Telangiectasia hemoragik herediter, atau HHT, adalah gangguan genetik yang menjejaskan saluran darah. Juga dikenali sebagai sindrom Osler-Weber-Rendu, HHT mengakibatkan gejala dan manifestasi yang boleh berbeza-beza dari satu sama lain.
Ia juga mungkin untuk mempunyai HHT dan tidak tahu anda memilikinya, dan sesetengah orang terdiagnosis pertama selepas mereka mengalami komplikasi serius akibat HHT.
Hampir 90 peratus daripada mereka yang mempunyai HHT akan mempunyai hidung berulang, tetapi komplikasi yang lebih teruk juga agak biasa. Komplikasi serius bergantung pada bahagian di mana saluran darah yang tidak normal terletak dan termasuk pendarahan dalaman dan strok, tetapi HHT juga boleh diam selama bertahun-tahun.
Apa itu HHT?
HHT adalah keadaan yang diwarisi yang menjejaskan saluran darah anda dengan cara yang boleh mengakibatkan kelainan yang boleh berkisar dari sangat tidak bersalah sehingga berpotensi mengancam nyawa apabila anda mengambil pandangan keseluruhan hayat. Walaupun tanda-tanda dan gejala mungkin berlaku lebih awal, seringkali kes komplikasi yang lebih serius mungkin tidak berkembang sehingga selepas usia 30 tahun.
Terdapat dua jenis utama gangguan saluran darah yang boleh menjejaskan orang dengan HHT:
- Telangiectasias
- Kecacatan arteriovenous, atau AVMs.
Telangiectasia
Istilah istilah telangiectasia merujuk kepada sekumpulan kecil saluran darah (kapilari dan venules kecil) yang telah diluaskan secara luar biasa.
Walaupun mereka boleh terbentuk di semua bahagian tubuh yang berlainan, telangiectasias paling mudah dilihat, dan yang paling biasa dipandang sebagai muncul di permukaan kulit, sering di muka atau di paha, kadang-kadang disebut sebagai "urat labah-labah," atau "urat patah."
Mereka juga boleh dilihat di dalam membran atau lembap lendir lembap, seperti di dalam mulut di pipi, gusi, dan bibir.
Mereka berwarna merah atau purples dalam warna, dan mereka kelihatan seperti penggulungan, benang kaku, atau rangkaian spideri.
Kesan dan Pengurusan Telangiectasia
Telangiectasia kulit dan membran mukus (lapisan lembap mulut dan bibir) adalah biasa di kalangan pesakit dengan HHT. Telangiectasias cenderung berlaku semasa orang muda dan maju dengan usia. Pendarahan boleh berlaku dari laman web ini, tetapi biasanya ringan dan mudah dikawal. Terapi ablation laser kadang-kadang digunakan jika diperlukan.
Telangiectasias hidung-dalam lapisan saluran udara hidung-adalah sebab-sebab hidung sangat biasa pada orang dengan HHT. Sekitar 90 peratus orang yang mempunyai HHT mempunyai hidung berulang. Nosebleeds boleh ringan atau lebih parah dan berulang, yang membawa kepada anemia jika tidak dikendalikan. Kebanyakan orang yang menghidap HHT berkulit hitam sebelum berumur 20 tahun, tetapi usia permulaan boleh berbeza-beza sedikit, begitu juga dengan keadaan yang teruk.
Di saluran pencernaan, telangiectasias dijumpai dalam kira-kira 15 hingga 30 peratus orang dengan HHT. Mereka boleh menjadi punca pendarahan dalaman, bagaimanapun, ini jarang berlaku sebelum usia 30 tahun. Rawatan ini berbeza-beza bergantung kepada keparahan pendarahan dan pesakit individu. Suplai besi dan transfusi yang diperlukan mungkin menjadi sebahagian daripada rancangan; Terapi estrogen-progesteron dan terapi laser boleh digunakan untuk mengurangkan keterukan pendarahan dan keperluan pemindahan.
Kecacatan arteriovenous (AVM)
Malformasi arteriovenous, atau AVMs, mewakili satu lagi jenis kecacatan pada saluran darah, yang sering berlaku dalam sistem saraf pusat, paru-paru, atau hati. Mereka mungkin hadir ketika lahir dan / atau berkembang dari masa ke masa.
AVM dianggap malformasi kerana mereka melanggar urutan teratur yang biasanya dilakukan oleh saluran darah untuk menyampaikan oksigen ke tisu dan membawa karbon dioksida kembali ke paru-paru, yang akan dikeluarkan: darah oksigen biasanya keluar dari paru-paru dan jantung, keluar aorta, ke terbesar arteri, kepada arteri yang lebih kecil untuk arteriol dan bahkan arteriol yang lebih kecil akhirnya menjadi terkecil kapilari kecil; maka, darah de-oksigen mengalir ke dalam venules kecil ke urat kecil ke urat yang lebih besar untuk akhirnya ke urat besar, seperti vena cava unggul, dan kembali ke jantung, dsb.
Sebaliknya, apabila AVM berkembang, terdapat "kusut" abnormal saluran darah yang menyambungkan arteri ke urat, di bahagian tertentu badan, dan ini boleh mengganggu aliran darah biasa dan peredaran oksigen. Ia hampir seolah-olah lebuh raya antara negeri tiba-tiba mengalir masuk ke tempat letak kereta, di mana kereta-kereta itu berputar sesaat sebelum kembali ke kawasan antara negeri, mungkin menuju ke arah yang salah.
Kesan dan Pengurusan AVM
Pada orang yang mempunyai HHT, AVM boleh berlaku di paru-paru, otak dan sistem saraf pusat, dan peredaran hati. AVM boleh pecah untuk menyebabkan pendarahan yang tidak normal, menyebabkan strok, pendarahan dalaman, dan / atau anemia yang teruk (sel darah merah yang sihat tidak cukup, menyebabkan keletihan, kelemahan, dan gejala lain).
Apabila AVM terbentuk di dalam paru-paru pada orang yang mempunyai HHT, keadaan itu mungkin tidak mendapat perhatian perubatan sehingga orang berusia 30 tahun atau lebih tua. Seseorang boleh mempunyai AVM di paru-paru mereka dan tidak tahu kerana mereka tidak mempunyai sebarang gejala. Secara alternatif, orang dengan paru-paru AVM tiba-tiba boleh mengalami pendarahan besar-besaran, batuk darah. Paru-paru AVM juga boleh menyebabkan kemudaratan lebih senyap, di mana penghantaran oksigen ke badan adalah sub-par, dan orang berasa seperti mereka tidak dapat mendapatkan udara yang cukup ketika berbaring tidur pada waktu malam (gejala ini lebih kerap disebabkan oleh tidak berkaitan dengan HHT keadaan, seperti kegagalan jantung, bagaimanapun). Sesuatu yang dipanggil emboli paradoks, atau gumpalan darah yang berasal dari paru-paru tetapi perjalanan ke otak, boleh menyebabkan strok pada seseorang dengan HHT yang mempunyai AVM di dalam paru-paru.
AVM di dalam paru-paru boleh dirawat dengan sesuatu yang dinamakan embolisasi, di mana penyumbatan sengaja dibuat dalam saluran darah tidak normal, atau pembedahan, atau mungkin terdapat gabungan kedua-dua teknik.
Pesakit yang mempunyai AVMs paru-paru harus menerima imbasan CT dada biasa untuk mengesan pertumbuhan atau pembentukan semula kawasan yang diketahui kecacatan dan untuk mengesan AVM baru. Pemeriksaan untuk paru-paru AVM juga disyorkan sebelum hamil kerana perubahan pada fisiologi ibu yang merupakan bahagian normal kehamilan boleh menjejaskan AVM.
Sebanyak 70 peratus orang dengan HHT membangunkan AVM di hati. Selalunya AVMs ini diam dan hanya dapat dilihat secara tidak sengaja apabila imbasan dilakukan untuk beberapa sebab lain. Walau bagaimanapun, AVM di hati juga mempunyai potensi untuk menjadi serius dalam beberapa kes, dan mungkin menyebabkan masalah peredaran darah dan masalah dengan jantung, dan jarang sekali, kegagalan hati memerlukan transplantasi.
AVM pada orang dengan HHT menyebabkan masalah di dalam otak dan sistem saraf hanya kira-kira 10-15 peratus daripada kes, dan masalah ini cenderung timbul di kalangan individu yang lebih tua. Sekali lagi, ada potensi untuk keterukan, di mana otak dan tulang belakang AVMs dapat menyebabkan pendarahan yang dahsyat jika mereka pecah.
Siapa Yang Terpengaruh?
HHT adalah gangguan genetik yang dipindahkan dari ibu bapa kepada kanak-kanak dengan cara yang dominan, jadi sesiapa pun boleh mewarisi gangguan itu, tetapi ia jarang berlaku. Kekerapan adalah sama dalam kedua-dua lelaki dan perempuan.
Secara keseluruhannya, ia dianggarkan berlaku pada kira-kira 1 dari 8000 orang, tetapi bergantung kepada etnik dan solek genetik anda, kadar anda mungkin jauh lebih tinggi atau lebih rendah. Sebagai contoh, kadar prevalensi yang diterbitkan untuk individu keturunan Afro-Caribbean di Antilles Belanda (kepulauan Aruba, Bonaire, dan Curaçao) mempunyai beberapa kadar yang lebih tinggi, dengan anggaran pada 1 dalam 1,331 orang, manakala di bahagian utara England Kadar dianggarkan pada 1 dalam 39,216.
Diagnosis
Kriteria diagnostik Curaçao, dinamakan sempena pulau Caribbean, merujuk kepada skema yang dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan memiliki HHT. Menurut kriteria, diagnosis HHT adalah pasti jika 3 dari kriteria berikut ada, mungkin atau disyaki jika 2 hadir, dan tidak mungkin jika kurang dari 2 hadir:
- Pendarahan hidung secara spontan, berdarah
- Telangiectasias: tompok vein spideri di laman-laman ciri-bibir, di dalam mulut, jari dan hidung
- Telangiectasias dan kecacatan dalaman: telangiectasias gastrointestinal (dengan atau tanpa pendarahan) dan kecacatan arteriovenous (paru-paru, hati, otak dan saraf tunjang)
- Sejarah keluarga: saudara darjah pertama dengan telangiektasia hemoragik herediter
Jenis
Menurut kajian 2018 mengenai subjek ini oleh Kroon dan rakan sekerja, 5 jenis genetik HHT dan satu gabungan sindrom polyposis remaja dan HHT diketahui.
Secara tradisinya, 2 jenis utama telah dijelaskan: Jenis I dikaitkan dengan mutasi dalam gen yang dipanggil gen endoglin . Jenis HHT ini juga cenderung mempunyai kadar AVM yang tinggi dalam paru-paru atau AVM paru. Jenis 2 dikaitkan dengan mutasi dalam gen yang dipanggil gen kinase-1 seperti activin resin (ACVRL1). Jenis ini mempunyai kadar AVM yang lebih parah dan otak berbanding HHT1, tetapi kadar AVM yang lebih tinggi di dalam hati.
Mutasi pada gen endoglin pada kromosom 9 (HHT type 1) dan dalam gen ACVRL1 pada kromosom 12 (HHT type 2) kedua-duanya dikaitkan dengan HHT. Gen ini dipercayai penting dalam bagaimana tubuh membina dan membaiki saluran darahnya. Ia tidak semudah 2 gen, bagaimanapun, kerana tidak semua kes HHT timbul daripada mutasi yang sama. Kebanyakan keluarga dengan HHT mempunyai mutasi yang unik. Menurut kajian oleh Prigoda dan rakan-rakan, kini berpotensi bertarikh, 168 mutasi yang berlainan dalam gen endoglin dan 138 mutasi ACVRL1 yang berbeza telah dilaporkan.
Sebagai tambahan kepada endoglin dan ACVRL1, beberapa gen lain telah dikaitkan dengan HHT. Mutasi dalam gen SMAD4 / MADH4 telah dikaitkan dengan sindrom gabungan sesuatu yang dipanggil poliposis remaja dan HHT. Sindrom poliposis remaja, atau JPS, adalah keadaan keturunan yang dikenal pasti oleh kehadiran pertumbuhan tidak kanser, atau polip, dalam saluran gastrointestinal , yang paling biasa di usus besar. Pertumbuhan juga boleh berlaku di dalam perut, usus kecil dan rektum. Oleh itu, dalam sesetengah kes, orang mempunyai kedua-dua HHT dan sindrom polyposis, dan ini seolah-olah dikaitkan dengan mutasi gen SMAD4 / MADH4.
Pemantauan dan Pencegahan
Selain daripada rawatan telangiectasias dan AVM seperti yang diperlukan, adalah penting bagi orang yang mempunyai HHT dipantau, lebih dekat daripada yang lain. Doktor Grand'Maison menyempurnakan kajian menyeluruh HHT pada tahun 2009 dan mencadangkan rangka kerja am untuk pemantauan:
Setiap tahun, terdapat pemeriksaan telangiectasias baru, hidung berdarah, pendarahan gastrousus, gejala dada seperti sesak nafas atau batuk darah, dan gejala neurologi. Memeriksa darah di dalam bangku juga perlu dilakukan setiap tahun, seperti jumlah darah lengkap untuk mengesan anemia.
Adalah disyorkan bahawa setiap beberapa tahun semasa masa kanak-kanak suatu oximetry nadi dilakukan untuk skrin untuk paru-paru AVMs, diikuti dengan pengimejan jika tahap oksigen dalam darah adalah rendah. Pada usia 10 tahun, pengambilan sistem kardiovaskular disyorkan untuk memeriksa AVM yang serius yang boleh menjejaskan keupayaan jantung dan paru-paru untuk melakukan pekerjaan mereka.
Bagi mereka yang mempunyai AVM yang terbentuk di dalam paru-paru, pemantauan yang disyorkan dilakukan lebih kerap. Pemeriksaan hati untuk AVM tidak diprioritaskan sebagai sangat tetapi dapat dilakukan, sedangkan MRI otak untuk mengecualikan AVM yang serius disarankan pada sekurang-kurangnya satu kesempatan setelah diagnosis HHT telah dibuat.
Rawatan Penyiasatan
Bevacizumab telah digunakan sebagai terapi kanser kerana ia adalah tumor kelaparan, atau anti-angiogenic, terapi; ia menghalang pertumbuhan saluran darah baru, dan ini termasuk saluran darah normal dan saluran darah yang memberi makan tumor.
Dalam kajian baru-baru ini oleh Steineger dan rakan sekerja, 33 pesakit dengan HHT dimasukkan untuk menyiasat kesan bevacizumab pada orang yang mempunyai telangiectasia hidung. Rata-rata, setiap pesakit mempunyai 6 suntikan intranasal bevacizumab (julat, 1-16), dan mereka menonton purata kira-kira 3 tahun dalam kajian ini. Empat pesakit menunjukkan tiada peningkatan selepas rawatan. Sebelas pesakit menunjukkan peningkatan awal (skor gejala rendah dan kurang keperluan untuk pemindahan darah), tetapi rawatan itu dihentikan sebelum akhir kajian kerana kesan menjadi secara beransur-ansur berkesudahan lebih lama walaupun suntikan berulang. Dua belas pesakit terus mendapat sambutan yang positif terhadap rawatan pada akhir kajian.
Tiada kesan sampingan tempatan yang diperhatikan, tetapi satu pesakit telah mengembangkan osteonecrosis (penyakit tulang yang boleh membatasi aktiviti fizikal) dalam kedua-dua lutut semasa tempoh rawatan. Para penulis menyimpulkan bahawa suntikan intranasal bevacizumab adalah rawatan yang berkesan untuk kebanyakan gred sederhana dan teruk hidung yang berkaitan dengan HHT. Tempoh kesan rawatan yang berbeza dari pesakit ke pesakit, walaupun, dan perkembangan rintangan terhadap rawatan sepertinya agak biasa.
Pemeriksaan
Pemeriksaan untuk penyakit adalah kawasan yang berkembang. Baru-baru ini Kroon dan rakan sekerja mencadangkan pemeriksaan sistematik dilakukan pada pesakit yang disyaki HHT. Mereka mencadangkan pemeriksaan klinikal dan genetik pesakit yang disyaki dengan HHT untuk mengesahkan diagnosis dan untuk mencegah komplikasi yang berkaitan dengan HHT.
> Sumber:
> Grand'Maison A. telangiectasia hemoragik herediter. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Pemeriksaan sistematik dalam telangiektasia hemoragik herediter: kajian semula. Curr Opin Pulm Med . 20 Feb; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub sebelum cetakan].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Telangiectasia haemorrhagic herediter: pengesanan mutasi, kepekaan ujian dan mutasi novel. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Pengalaman jangka panjang dengan terapi intranasal bevacizumab. Laryngoscope. 2018; 22 Feb. doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub sebelum cetakan].