Ketika saya menjalani latihan untuk menjadi ahli urologi pada tahun 1980-an, ujian darah PSA yang kini kita gunakan untuk membuat pemeriksaan untuk kanser prostat belum ada, dan mencari tumor prostat kebanyakannya masalah.
Pakar-pakar perubatan sama ada berlaku pada benjolan yang mencurigakan semasa memeriksa prostat pesakit mereka dengan jari telunjuk semasa pemeriksaan rutin ( peperiksaan dubur digital yang terkenal), atau membuat diagnosis selepas gejala akhirnya mendorong seorang lelaki untuk membuat temujanji dengan doktor untuk mengetahui apa yang salah.
Senario tidak sesuai untuk menangkap kanser prostat di peringkat awal, sangat dirawat.
Tiga puluh tahun yang lalu, separuh daripada kes baru yang didiagnosis melibatkan kanser prostat yang telah merebak ke bahagian lain badan pada masa ia dikesan. Pembedahan kanser prostat yang paling biasa yang saya lakukan sebagai residen urologi adalah mengeluarkan ubat-ubatan pesakit-percubaan untuk merawat kanser lanjutan dengan kelaparan mereka dari testosteron yang digunakan oleh tumor sebagai bahan bakar.
PSA Pluses
Kemunculan ujian PSA pada tahun 1990-an membolehkan kami melakukan pemeriksaan yang meluas untuk kanser prostat dengan cara yang sama yang kami mencari tahap kolesterol tinggi sebagai penunjuk awal penyakit jantung. Berjuta-juta lelaki telah diuji, dan hasilnya membantu kami mengenal pasti tumor berbahaya yang dapat dirawat dengan baik, seperti yang ditunjukkan oleh pelakon Ben Stiller.
Ujian PSA "penanda aras" pada usia 50 tahun dapat menunjukkan risiko seumur hidup seorang lelaki untuk mengembangkan kanser prostat dan membantu dia dan doktor menentukan berapa kali ujian ulang perlu dilakukan.
Sekiranya bacaan kurang daripada 0.7 nanogram / mililiter (purata populasi untuk kanak-kanak berusia 50 tahun), risiko seumur hidup kanser prostat adalah kurang daripada 10 peratus dan pemeriksaan PSA masa depan mungkin hanya diperlukan setiap lima tahun. Sekiranya tahap kurang dari 2 nanogram / mililiter pada usia 60 tahun, risiko mendapat kanser prostat yang mengancam nyawa atau mati hanya sekitar 2 hingga 3 peratus, dan ujian PSA susulan dapat dikurangkan atau dihapuskan.
PSA Minus
Walaupun ujian PSA mempunyai nilai, ianya tidak sempurna . Ia mengukur jumlah protein yang disebut antigen spesifik prostat, atau PSA, yang beredar di dalam aliran darah. PSA dibuat oleh sel-sel di dalam kelenjar prostat. Walaupun paras PSA yang tinggi mungkin disebabkan oleh kanser, angka-angka itu juga boleh dibangkitkan oleh keadaan perubatan lain, seperti jangkitan dan pembesaran prostat yang prostat yang berlaku sebagai lelaki berumur. Walaupun PSA yang meningkat secara besar-besaran dari satu ujian ke ukuran seterusnya-yang dipanggil halaju PSA-bukan penunjuk yang boleh dipercayai dengan kehadiran kanser prostat.
Di samping itu, tahap PSA "biasa" tidak jelas, universal. Ramai lelaki yang mempunyai tahap PSA yang tinggi dalam darah mereka sebenarnya tidak mempunyai kanser prostat, sementara ada yang mempunyai tahap PSA yang rendah. Terdapat juga bukti bahawa tahap PSA dan ciri PSA yang lain berbeza dengan lelaki Afrika-Amerika berbanding dengan orang kulit putih.
Akibat kesilapan ini, sesetengah lelaki tidak perlu menjalani biopsi pembedahan prostat dan mungkin mendapat rawatan kanser yang tidak diperlukan, sementara lelaki lain yang memerlukan rawatan tidak didiagnosis segera.
Masalah ramalan
Akhirnya, keputusan PSA sahaja tidak dapat meramalkan kursus masa depan kanser prostat.
Banyak tumor prostat berisiko rendah, berkembang dengan perlahan, menyebabkan sedikit gejala atau tidak, dan tidak memerlukan rawatan. Tumor lain berkembang pesat dan secara agresif boleh merebak ke bahagian lain badan. Sudah tentu kami ingin mengetahui jenis kanser yang mana pesakit mempunyai sehingga kami boleh membuat cadangan rawatan yang tepat, tetapi tahap PSA tidak membantu kami dengan pertimbangan itu.
Biopsi prostat , contoh tisu dari kawasan mencurigakan untuk peperiksaan makmal, boleh membantu mengklasifikasikan tumor sebagai rendah, sederhana, atau berisiko tinggi menggunakan kedudukan yang dipanggil skor Gleason, tetapi ia subjektif dan tidak selalu mewakili sifat sebenar kanser.
Dan titik pemeriksaan saringan yang baik adalah untuk mengurangkan keperluan untuk biopsi, kerana mereka tidak selesa, menyebabkan kecemasan dan boleh memberi kesan sampingan.
Berita baiknya adalah ujian pengujian yang lebih baik dan alat diagnostik yang lain menjadi tersedia, yang seharusnya membantu kami dengan penentuan "kanser / tidak kanser" dan "penampilan yang lambat / agresif". Mari kita lihat.
Ujian Saringan Lebih Pintar
Beberapa ujian skrining di pasaran telah terbukti jauh lebih tepat daripada ujian PSA untuk mengesan kehadiran atau ketiadaan kanser prostat, dan mengesan kanser berisiko tinggi yang harus dirawat. Mereka digunakan bersama-bukannya ujian PSA, dan bertujuan untuk membantu pesakit dan doktor memutuskan sama ada biopsi diperlukan selepas keputusan ujian PSA yang tinggi.
Ujian darah atau air kencing termasuk 4Kscore ™ , Indeks Kesihatan Prostat, Score Mi-Prostate, dan ExoDx® Prostate (IntelliScore). Setiap menganalisis gabungan unik, proprietari biomarker , atau petunjuk biologi, kanser. Ada juga yang mengukur PSA, tetapi dalam cara yang berbeza daripada ujian standard. Sebagai contoh, ujian (belum tersedia secara komersial) yang dipanggil IsoPSA ™ yang dibangunkan oleh Cleveland Clinic dan Cleveland Diagnostics, Inc., mencari perubahan tersendiri dalam struktur molekul protein PSA.
Walaupun ujian skrining baru mengurangkan biopsi yang tidak perlu, sama ada Medicare atau penanggung insurans swasta pada masa ini akan membayar mereka secara rutin (sesetengah pembawa mungkin menutupnya di pasaran tempatan) -dapat mungkin, dari kebimbangan mereka sebelum ini bahawa ujian PSA juga mendapati banyak kanser kelas rendah yang tidak perlu dirawat. Pesakit mungkin perlu menanggung kos, yang boleh menjadi beberapa ratus dolar.
Ujian ini berguna dalam kes di mana ia tidak jelas jika peningkatan PSA menunjukkan kanser, dan pada pesakit dengan peningkatan PSA dan biopsi negatif sebelum ini.
Kaedah Biopsy yang lebih baik
Bagi lelaki yang mempunyai keputusan yang tidak normal dari mana-mana ujian ini, langkah seterusnya ialah biopsi. Dalam prosedur ini kita mengambil sampel tisu prostat untuk ahli patologi untuk memeriksa di bawah mikroskop untuk menentukan sama ada kanser hadir. Terdapat baru-baru ini, kemajuan dialu-alukan di sini juga.
Untuk mendapatkan sampel tisu, kita mencucuk serangkaian jarum (dari 12 hingga 24) ke bahagian yang berlainan kelenjar, dipandu oleh imbasan ultrasound. Kami telah menggunakan kaedah ini sejak 1980-an. Prostat adalah kecil, kira-kira saiz walnut, jadi imej ultrasound membantu kami meletakkan jarum dengan betul. Tetapi imej tidak cukup terperinci bagi kita untuk memberitahu kawasan yang mencurigakan, berpotensi kanser dari tisu biasa.
Sebenarnya kita menggunakan teknik penaburan, dengan harapan bahawa, jika tumor hadir, sekurang-kurangnya satu jarum akan menemuinya. Biopsi rawak ini boleh terlepas beberapa tumor berbahaya, sambil mendedahkan orang lain yang tidak penting dan mungkin akan dirawat dengan tidak perlu.
Mujurlah, imbasan MRI yang dipanggil MRI multiparametrik boleh membezakan antara tisu prostat malignan dan benigna.
Sukar untuk melakukan biopsi semasa pesakit berada di dalam pengimbas MRI . Tetapi kita tidak perlu. Perisian baru membolehkan kita menggabungkan, atau fius, yang terperinci MRI mengimbas terperinci dengan imej ultrasound secara langsung dan nyata untuk membimbing jarum biopsi. Pesakit pertama menjalani MRI. Seorang ahli radiologi meninjau dan menonjolkan kawasan yang mencurigakan. Kemudian, dalam penetapan pembedahan pesakit luar, kami memasukkan pemeriksaan ultrasound ke dalam rektum pesakit, bersebelahan dengan prostat.
Perisian gabungan ini menggabungkan MRI yang sedia ada dan imej ultrasound langsung. Semasa kami menggerakkan pemeriksaan ultrasound di sekitar prostat, perisian mengalihkan imej MRI dengan sewajarnya, memberikan pandangan terperinci, 3-D. Kita boleh menggunakan imej bersatu ini untuk mensasarkan jarum biopsi ke luka yang kita mahu sampel dan bukannya mencubit dan berharap kita dapati sesuatu. Ia seperti menggunakan GPS telefon pintar anda untuk mencapai destinasi dan bukannya memandu tanpa arahan.
Cabaran dengan pendekatan ini, yang dipanggil biopsi berpandu gabungan ultrasound MRI / transrectal (TRUS), sekali lagi adalah kos. Imbasan adalah sekitar $ 1,500 dan syarikat insurans umumnya tidak akan membayarnya pada pesakit yang mempunyai biopsi pertama mereka. Mereka akan menutupinya jika digunakan untuk biopsi berulang atau pada pesakit yang sebelum ini didiagnosis dengan kanser prostat.
Biopsi yang dipandu fusion tidak sempurna. Satu kajian mendapati bahawa ia merosot hampir sama dengan banyak tumor prostat seperti biopsi standard. Tetapi kanser yang ia rindukan jauh lebih cenderung untuk menjadi klinikal yang tidak penting yang tidak perlu dirawat. Dan biopsi yang dipimpin fusion sangat baik untuk mengesan tumor berpotensi agresif.
Meramalkan Kanser Agresif
Untuk membantu kami dengan penilaian itu, terdapat ujian yang lebih baru yang dapat menganalisis tisu biopsi untuk tanda-tanda kanser berisiko tinggi. Ujian genomik-Oncotype DX® Prostate Genomic Prostate, Decipher ® Prostate Cancer Classifier, ProMark ® Test Prognostic Proteomic dan Prolaris® test-look for ketidakstabilan DNA yang menjadi ciri khas tumor agresif yang berkembang.
Di samping itu, ujian Oncotype DX dan ProMark boleh meramalkan sama ada terdapat kanser berisiko tinggi yang bersembunyi di tempat lain di dalam prostat, di kawasan yang tidak dicampurkan dengan jarum biopsi. (Cleveland Clinic membantu mengembangkan Oncotype DX dan mengambil bahagian dalam penyelidikan yang mengesahkan Decipher dan ProMark.)
Medicare dan beberapa syarikat insurans merangkumi kos ujian ramalan ini untuk pesakit yang hasil patologi (skor Gleason yang saya sebutkan tadi) menunjukkan kehadiran tumor sangat rendah atau rendah risiko. Mereka biasanya tidak membayar ujian ramalan dalam kes di mana skor Gleason menunjukkan tumor pertengahan atau berisiko tinggi.
Dengan keputusan ujian genomik ini, para doktor dan pesakit dapat membuat keputusan yang lebih tepat tentang cara untuk meneruskan-sama ada rawatan segera seperti pembedahan prostat atau pengawasan aktif, yang bermaksud pemeriksaan berkala dan penilaian semula status kanser.
Dr. Klein adalah Pengerusi Institut Glickman Urologi & Ginjal Cleveland Clinic, program No. 2 negara urologi yang disenaraikan oleh US News & World Report.
> Sumber:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Ketepatan MRI multiparametrik untuk pengesanan kanser prostat: analisis meta. AJR Am J Roentgenol . 2014 Feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. Ujian 17-gen untuk meramalkan agresif kanser prostat dalam konteks heterogen gred Gleason, multifokaliti tumor, dan pengambilan biopsi. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. MRI Multiparametric kanser prostat: kemas kini mengenai teknik canggih dan prestasi mereka dalam mengesan dan meluaskan kanser prostat. J Magn Reson Imaging . 2013 Mei; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Menggalakkan Saranan mengenai Pemeriksaan Kanser Prostat. Buku Klinik Am Soc Oncol Educ . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Indeks Kesihatan Prostat: ujian baru untuk mengesan kanser prostat. Ther Adv Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.