Adakah syarikat insurans kesihatan anda memberi anda seorang pengurus kes? Adakah anda dilihat oleh pengurus kes di sebuah hospital atau syarikat kesihatan di rumah? Adakah anda seorang jururawat yang mahu menjadi pengurus kes? Tidak pasti sama ada pengurus kes, kenapa anda memerlukannya, atau apa yang akan anda lakukan jika anda menjadi pengurus kes? Inilah yang anda perlu ketahui.
Pengurusan Kes Boleh Bererti Perkara Yang Berbeza di Kawasan yang Berbeza
Pertama, anda perlu tahu bahawa apa yang pengurus kes bergantung kepada tetapan di mana dia bekerja.
Sebagai contoh, seorang pengurus kes yang bekerja untuk sebuah syarikat penjagaan kesihatan di rumah akan menyediakan perkhidmatan yang sangat berbeza daripada seorang pengurus kes di sebuah syarikat insurans kesihatan, syarikat insurans pampasan pekerja, atau hospital.
Walau bagaimanapun, terdapat perkara tertentu yang konsisten merangkumi semua peranan pengurusan kes. Iaitu, pengurus kes menilai keperluan pesakit dan sumber yang ada. Pengurus kes cuba mencari cara terbaik, paling cekap, ekonomis untuk memenuhi keperluan pesakit dengan sumber yang tersedia.
Dan terutamanya untuk keadaan perubatan yang kronik, serius, pengurusan kes boleh menyebabkan hasil pesakit yang lebih baik, pematuhan nasihat perubatan yang lebih baik, dan pengurusan diri pesakit yang lebih baik - walaupun terdapat batasan terhadap kesan yang dapat diperoleh oleh pengurusan kes. Berikut adalah beberapa contoh pengurus kes dalam tetapan yang berbeza.
Pengurus Kes Hospital
Seorang pengurus kes hospital biasanya seorang jururawat yang melakukan kajian semakan dan perancangan pelepasan .
Kajian penggunaan melibatkan memastikan pesakit mendapat penjagaan yang diperlukan secara perubatan dan mendapatkannya dalam keadaan yang betul. Perancangan pelepasan adalah proses meramalkan pesakit yang meneruskan keperluan perubatan setelah hospital dan meletakkan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pengurus kes hospital adalah tuan-tuan dalam menganjurkan keperluan penjagaan kompleks sepanjang masa dan pembekal .
Sebagai contoh, ia adalah pengurus kes hospital yang memastikan syarikat insurans kesihatan pesakit memahami apa yang berlaku semasa kemasukan ke hospital pesakit. Dia memastikan penanggung insurans mempunyai semua maklumat yang diperlukan untuk meluluskan bayaran untuk dimasukkan ke hospital dan berfungsi untuk mencegah penafian tuntutan insurans. Dia berkomunikasi dengan pengurus kes insurans kesihatan setiap hari atau setiap hari.
Dia adalah seorang yang mengatur untuk seorang pesakit mengadakan lawatan ke rumah dari seorang jururawat yang dikunjungi selepas dilepaskan dari hospital, atau untuk mendapatkan pemulihan stroke intensif dari kemudahan pemulihan pesakit. Dia yang membantu pesakit memilih syarikat kesihatan di rumah atau kemudahan pemulihan pesakit dalam rangkaian dengan penanggung insuransnya dan akan menerimanya sebagai pesakit.
Di samping itu, pengurus kes hospital mungkin merundingkan manfaat perlindungan antara penanggung insurans kesihatan, pembekal, dan pesakit. Contohnya: Mungkin pesakit dengan jangkitan tulang kronik cukup sihat untuk pulang dari hospital dan mendapatkan antibiotik IV di rumah selama tiga minggu akan datang. Bagaimanapun, dasar insurans kesihatan pesakit tidak meliputi ubat IV atau peralatan seperti tiub IV dan pam yang pesakit perlu menerima ubat di rumah.
Farmasi IV rumah mahu pesakit membayar $ 5,000 dari poketnya sendiri untuk dadah dan peralatan.
Pengurus kes mungkin berunding dengan rumah farmasi IV, syarikat kejururawatan penjagaan kesihatan rumah, penanggung insurans kesihatan, dan pesakit. Mungkin dia mendapat pesakit bersetuju untuk membayar $ 1,000 lebih murah kepada kos ubat dan peralatan supaya dia tidak perlu tinggal di hospital selama tiga minggu lagi.
Dia juga mendapat farmasi IV rumah untuk mengurangkan kos ubat dan peralatan sebanyak $ 1,000. Dia mendapat syarikat kejururawatan penjagaan kesihatan rumah untuk bersetuju untuk mengambil tab untuk pam infusi IV dengan kos $ 500.
Beliau mendapat syarikat insurans kesihatan untuk bersetuju untuk membayar farmasi baki $ 2,500 walaupun ia tidak perlu kerana ia bukan manfaat tertutup pada dasar pesakit.
Penanggung insurans sanggup membayar $ 2,500 supaya tidak perlu terus membayar hospital untuk perkhidmatan pesakit. Syarikat kesihatan rumah sanggup membayar $ 500 untuk pam kerana jika tidak, pesakit tidak akan pulang ke rumah dan tidak memerlukan perkhidmatan kejururawatan penjagaan kesihatan di rumah sama sekali. Farmasi bersedia untuk menurunkan harga ubat dan peralatan sebanyak $ 1,000 kerana membuat keuntungan yang lebih kecil adalah lebih baik daripada tidak membuat wang sama sekali jika pesakit tidak dilepaskan.
Pengurus Kes Kesihatan Penjagaan Home
Seorang pengurus kes penjagaan kesihatan di rumah berbeza dari pengurus kes hospital di mana dia sering menyediakan penjagaan pesakit. Di samping itu, beliau menyelaraskan perkhidmatan ahli-ahli pasukan penjagaan kesihatan dan penjaga yang lain, berkomunikasi dengan syarikat insurans kesihatan, berkomunikasi dengan doktor pesakit, dan menyelia jururawat berkunjung lain atau penjaga kesihatan rumah yang juga memberi penjagaan kepada pesakit.
Dengan input daripada pesakit dan keluarga, pengurus kes penjagaan kesihatan di rumah membangunkan pelan penjagaan pesakit dan membentangkannya kepada doktor pesakit untuk kelulusan akhir. Dia menyelaraskan pelaksanaan pelan ini dengan pesakit, pembekal perkhidmatan yang diperlukan, dan mengubah taraf pelan apabila diperlukan.
Pengurus Kes Syarikat Insurans Kesihatan
Pengurus kes syarikat insurans kesihatan menerima maklumat daripada pengurus kes hospital, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, pejabat doktor, pekerja sosial dan penyedia penjagaan kesihatan yang lain. Bergantung pada penanggung insurans dan lokasi, dia juga boleh melawat seorang pesakit di hospital.
Matlamatnya adalah untuk memastikan pesakit mendapat penjagaan yang diperlukan secara perubatan, penjagaan yang berkualiti, dan penjagaan itu disampaikan dengan cekap dan ekonomi yang mungkin. Beliau menjangkakan keperluan penjagaan kesihatan masa depan pesakit dan berusaha untuk meletakkan mekanisme untuk memenuhi keperluan tersebut secepat mungkin.
Dalam sesetengah syarikat insurans kesihatan, dia mungkin mengehadkan skop kerja kepada pesakit dengan proses penyakit kronik tertentu. Sebagai contoh, jika dia hanya bekerja dengan pesakit arthritis rheumatoid , dia pakar dalam menyelaras penjagaan pesakit RA dan boleh menjangkakan keperluan penjagaan mereka dan dengan cekap meletakkan cara untuk memenuhi keperluan tersebut. Dia boleh memotong pita merah dan mungkin mempunyai keupayaan untuk melangkaui manfaat yang dilindungi dasar insurans kesihatan dan meluluskan barang atau perkhidmatan yang tidak benar-benar dilindungi oleh polisi insurans kesihatan tetapi akan membenarkan penjagaan dihantar dengan lebih cekap dan selamat wang dalam jangka panjang. Dia bekerja untuk memenuhi keperluan pesakit sambil mengawasi garis bawah dan matlamat jangka panjang.
Siapa Adakah Pengurusan Kes?
Pengurusan kes biasanya dilakukan oleh jururawat, tetapi tidak selalu. Bergantung pada penetapan, satu lagi jenis profesional boleh menyediakan perkhidmatan pengurusan kes. Sebagai contoh, orang yang menyediakan perkhidmatan pengurusan kes dalam kemudahan pemulihan penyalahgunaan bahan mungkin mempunyai latar belakang dalam kaunseling penyalahgunaan dadah. Ia tidak biasa untuk pengurusan kes dilakukan oleh pekerja sosial perubatan.
Untuk maklumat lanjut mengenai pensijilan pengurus kes, lihat Suruhanjaya untuk Pensijilan Pengurus Kes.
> Sumber:
> Pusat Pengiktirafan Jururawat Amerika (Subsidiari Persatuan Jururawat Amerika), Pengurusan Kes Kejururawatan.
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia AS, Agensi Penyelidikan dan Kualiti Kesihatan, Manfaat pengurusan kes penyakit kronik terhad, Februari 2013.