Mengenalpasti Sebab-sebab dan Memilih Peraturan Baru Dadah
Kegagalan rawatan HIV berlaku apabila ditentukan bahawa ubat antiretroviral anda tidak dapat mencapai matlamat terapi - iaitu penindasan aktiviti virus HIV atau pemulihan fungsi imun untuk mencegah jangkitan oportunistik . Kegagalan rawatan boleh dikelaskan sebagai virologi (berkaitan dengan virus), imunologi (berkaitan dengan sistem imun), atau kedua-duanya.
Apabila kegagalan rawatan berlaku, langkah pertama adalah untuk mengenal pasti faktor atau faktor yang mungkin menyumbang kepada kegagalan, yang mungkin termasuk:
- Pematuhan dadah suboptimal
- Rintangan dadah yang diperolehi
- Kegagalan rawatan sebelumnya
- Pematuhan yang kurang baik terhadap sekatan makanan
- Kiraan CD4 pra-rawatan yang rendah
- Penyakit bersama (seperti hepatitis C atau tuberkulosis)
- Interaksi dadah dadah
- Masalah dengan penyerapan atau metabolisme dadah
- Kesan sampingan dadah, yang boleh memberi kesan kepada pematuhan
- Kemurungan atau kegunaan bahan yang tidak dihidapi, yang juga boleh mempengaruhi pematuhan
Kegagalan Virologi
Kegagalan virologi ditakrifkan sebagai ketidakupayaan untuk mencapai atau menyelenggarakan beban virus HIV kurang dari 200 naskah / mL. Ini tidak bermakna orang itu harus segera menukar terapi sekiranya viral load jatuh di bawah 200. Ini hanya berfungsi sebagai ukuran yang membolehkan doktor membuat penilaian klinikal yang berpengetahuan apabila amalan pematuhan dan amalan pesakit adalah terjamin.
Begitu juga, definisi itu tidak seharusnya mencadangkan bahawa ia boleh diterima untuk mengekalkan penembusan virus yang kurang daripada optimum. Walaupun "viral load tidak dapat dikesan" viral load (iaitu, 50-199 salinan / mL) harus menjadi kebimbangan, dengan kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa aktiviti viral level yang berterusan selama enam bulan dapat meningkatkan risiko kegagalan virologic dalam setahun oleh kira-kira 400%.
(Sebaliknya, sesetengah "blips" secara amnya tidak meramalkan kegagalan virologi.)
Pematuhan dadah yang tidak mencukupi dan rintangan dadah yang diperoleh hari ini dianggap sebagai punca utama kegagalan virologi, terutamanya dalam terapi lini pertama. Menurut penyelidikan, purata satu daripada empat pesakit akan mengalami kegagalan akibat daripada kepatuhan yang kurang baik, sementara antara 4% dan 6% pesakit akan gagal akibat ketahanan dadah yang diperoleh.
Sekiranya pematuhan yang lemah adalah di tengah-tengah kegagalan, penting bagi kedua-dua doktor dan pesakit untuk mengenal pasti sebarang sebab yang mendasari. Dalam banyak kes, penyederhanaan terapi (contohnya, mengurangkan beban pil, kekerapan dos) boleh membantu meminimumkan halangan berfungsi kepada pematuhan. Isu-isu penyalahgunaan emosi atau bahan juga harus ditangani, dengan arahan yang dibuat ke pusat rawatan atau kaunselor sokongan, jika diperlukan.
Walaupun kegagalan virologi disahkan dengan cara ujian rintangan genetik , adalah penting untuk membetulkan sebarang isu pematuhan sebelum bergerak ke hadapan dengan terapi baru. Kecuali kepatuhan ditangani sebagai aspek pengurusan HIV yang berterusan, kemungkinan kelewatan berulang akan menjadi lebih tinggi.
Mengubah Terapi Selepas Kegagalan Virologi
Kegagalan virologi bermakna bahawa sub-populasi virus dalam "kolam virus" pesakit adalah tahan terhadap satu atau beberapa agen dadah.
Sekiranya dibenarkan untuk berkembang, virus yang tahan akan membina ketahanan terhadap rintangan sehinggalah kegagalan berbilang dadah berlaku.
Jika rintangan dadah disyaki dan beban virus pesakit berada di atas 500 salinan / mL, ujian rintangan genetik adalah disyorkan . Ujian dilakukan sama ada pesakit masih mengambil rejimen yang gagal atau dalam tempoh empat minggu pemberhentian terapi. Ini, bersama-sama dengan kajian semula sejarah rawatan pesakit, akan membantu mengarahkan pilihan terapi bergerak ke hadapan.
Apabila rintangan dadah disahkan, penting untuk mengubah terapi secepat mungkin untuk mengelakkan tambahan mutasi tahan ubat daripada berkembang.
Sebaiknya, rejimen baru ini akan mengandungi sekurang-kurangnya dua, tetapi lebih disukai tiga, dadah aktif baru. Menambah satu ubat aktif tidak digalakkan kerana ia hanya dapat meningkatkan perkembangan rintangan dadah.
Pemilihan dadah harus didasarkan pada kajian pakar untuk menilai kemungkinan rintangan dadah silang kelas, atau untuk menentukan sama ada ubat tertentu mungkin menggunakan utiliti walaupun rintangan separa .
Penyelidikan telah menunjukkan bahawa pesakit cenderung untuk bertindak balas dengan lebih baik kepada terapi berikutnya. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pesakit pada umumnya mempunyai jumlah CD4 yang lebih tinggi / viral load yang lebih rendah apabila memulakan terapi baru, atau ubat generasi baru lebih baik dalam merawat pesakit yang mendalam rintangan. Kajian juga menunjukkan bahawa pesakit yang telah terapi gagal kerana kepatuhan yang kurang baik cenderung untuk meningkatkan kadar kepatuhan pada terapi lini kedua.
Walau bagaimanapun, penting untuk diperhatikan bahawa penindasan virus lengkap mungkin tidak dapat dilakukan pada semua pesakit, terutamanya mereka yang telah menjalani pelbagai terapi sepanjang tahun. Dalam kes sedemikian, terapi harus sentiasa diteruskan dengan tujuan memastikan ketoksikan dadah dan pemeliharaan kiraan CD4 pesakit.
Pada pesakit yang berpengalaman dengan jumlah CD4 yang kurang daripada 100 sel / mL dan beberapa pilihan rawatan, penambahan agen lain boleh membantu mengurangkan risiko perkembangan penyakit segera.
Kegagalan Imunologi
Takrif kegagalan imunologi adalah lebih bodoh, dengan beberapa menggambarkannya sebagai
- ketidakupayaan untuk meningkatkan kiraan CD4 pesakit di atas ambang tertentu (misalnya, lebih dari 350 atau 500 sel / mL) walaupun penindasan virus, atau;
- ketidakmampuan untuk meningkatkan CD4 pesakit dengan jumlah tertentu di atas tahap pra-rawatan walaupun penindasan virus.
Walaupun data kekal sangat berubah-ubah, beberapa kajian menunjukkan bahawa kadar pesakit dengan jumlah CD4 yang tidak normal walaupun penindasan virus boleh setinggi 30%.
Kesukaran menangani kegagalan imunologi adalah yang paling kerap dikaitkan dengan sama ada kiraan CD4 pra-rawatan yang rendah atau kiraan CD4 "nadir" yang rendah (iaitu kiraan CD4 terendah dan bersejarah pada rekod). Ringkasnya, semakin banyak sistem imun pesakit telah dikompromi sebelum terapi, semakin sukar untuk memulihkan fungsi imun.
Itulah sebabnya garis panduan HIV semasa mencadangkan permulaan terapi awal apabila fungsi imun masih utuh.
Sebaliknya, kegagalan imunologi dapat terjadi walaupun dengan jumlah CD4 pra-rawatan yang lebih tinggi. Ini mungkin disebabkan jangkitan bersama atau yang aktif pada masa lalu, yang lebih tua, atau pun kesan keradangan yang berterusan yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Pada masa lain, tidak ada alasan yang jelas mengapa ini berlaku.
Malah lebih bermasalah adalah hakikat bahawa tidak ada kata sepakat tentang cara merawat kegagalan imunologi. Sesetengah pesakit mencadangkan perubahan terapi atau menambah ejen antiretroviral tambahan, walaupun tidak ada bukti bahawa ini mempunyai kesan sebenar.
Walau bagaimanapun, jika kegagalan imunologi dikenalpasti, pesakit harus dinilai sepenuhnya sama ada terdapat
- ubat-ubatan yang bersamaan yang boleh mengurangkan pengeluaran sel darah putih (terutamanya CD4 + sel T ), menggantikan atau menghentikan ubat-ubatan apabila mungkin, atau;
- apa-apa jangkitan bersama yang tidak dirawat atau keadaan perubatan yang serius yang mungkin menyumbang kepada tindak balas imunologi yang rendah.
Beberapa terapi berasaskan imun sedang disiasat, walaupun tidak ada yang disarankan di luar konteks percubaan klinikal.
> Sumber:
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia AS (DHHS). "Pengurusan Pesakit Berpengalaman-Rawatan: Kegagalan Virologi dan Imunologi." Rockville, Maryland; diakses 21 Februari 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Varian HIV-1 anti-ubat minoriti yang sedia ada, pematuhan, dan risiko kegagalan rawatan antiretroviral." Journal of Infectious Diseases . Mac 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Kegagalan virologi berikutan viremia peringkat rendah berterusan dalam kohort pesakit HIV-positif: hasil daripada pemerhatian selama 12 tahun." Penyakit Berjangkit Klinikal. November 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Terapi dual vs tunggal terapi perencat protease berikutan kegagalan rawatan antiretroviral: percubaan rawak." Jurnal Persatuan Perubatan Amerika (JAMA) . 10 Julai 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Ketidakhadiran pemulihan kiraan sel CD4 + T walaupun menerima terapi antiretroviral yang sangat aktif secara virologi: risiko klinikal, jurang imunologi, dan pilihan terapeutik." Penyakit Berjangkit Klinikal. Februari 2009; 48 (3): 328-337.