Adakah Perubahan Pembaharuan Kesihatan Menjadi Perundangan, Eksekutif, atau Kedua-duanya?
Pada 20 Januari, jam selepas perasmiannya, Presiden Trump menandatangani perintah eksekutif yang bertujuan "meminimumkan beban ekonomi Akta Penjagaan Mampu." Pesanan eksekutif menyatakan bahawa Pentadbiran Trump sedang memohon pemansuhan BPR, tetapi pada masa yang sama, Trump menghendaki agensi persekutuan sebagai fleksibel dan lembut sebagai mungkin dalam menguatkuasakan peruntukan BPR.
Agensi-agensi Persekutuan diarahkan untuk "mengetepikan, menangguhkan, memberikan pengecualian daripada, atau melambatkan pelaksanaan" apa-apa peruntukan BPR yang akan meletakkan beban kewangan atau peraturan pada negara atau "individu, keluarga, penyedia penjagaan kesihatan, penanggung insurans kesihatan, pesakit, penerima perkhidmatan penjagaan kesihatan, pembeli insurans kesihatan, atau pembuat alat, produk, atau ubat-ubatan perubatan "- pada dasarnya sesiapa yang terlibat dalam sistem penjagaan kesihatan.
Di samping itu, perintah eksekutif mengarahkan agensi-agensi persekutuan untuk "memberikan kelenturan yang lebih besar" kepada negara-negara yang ingin melaksanakan program penjagaan kesihatan mereka yang unik dan pembaharuan penjagaan kesihatan.
Apa Adakah Ini Semua Ini?
Walaupun BPR itu sendiri hampir seribu halaman panjang, terdapat beberapa ribu halaman peraturan persekutuan - kebanyakannya dari CMS / HHS dan IRS-yang telah menafsirkan dan menjelaskan pelbagai bahagian undang-undang, dan membuat panduan di mana ia diperlukan.
Beberapa bahagian butiran pengecualian kesukaran seperti ACA, dan spesifik tentang apa yang dianggap sebagai penjagaan pencegahan- diperuntukkan untuk peraturan federal tambahan untuk menyelesaikan butiran selepas fakta (sebagai contoh, itu sebabnya penjagaan pencegahan khusus wanita tidak diselesaikan sehingga 2011, walaupun BPR telah digubal pada tahun 2010).
Mengubah BPR sendiri memerlukan tindakan Kongres. Tetapi perubahan peraturan yang telah dilaksanakan oleh agensi persekutuan hanya memerlukan peraturan-peraturan persekutuan baru. Ia tidak semudah strok pena. Akta Prosedur Pentadbiran, yang telah dilaksanakan sejak tahun 1940-an, memerintah bagaimana agensi persekutuan mengumumkan peraturan.
Untuk peraturan HHS, draf peraturan diterbitkan, dan kemudian ada tempoh komen awam yang diperlukan. Pada akhir tempoh komen orang ramai, HHS membuat keputusan berdasarkan komen awam dan kemudian menerbitkan peraturan akhir, termasuk butir-butir tentang komen yang mereka terima dan jawapan mereka terhadap komen-komen tersebut. Oleh itu, peraturan-peraturan baru tidak berlaku dalam sekelip mata (walaupun perlu diperhatikan bahawa cara proses pembuatan peraturan juga dapat berubah di bawah Pentadbiran Trump).
Tetapi pada dasarnya, Pentadbiran Trump memberitahu agensi-agensi persekutuan sebagai semaksimal mungkin dalam penguatkuasaan peruntukan BPR yang mengakibatkan cukai, penalti, atau beban lain. Isu-isu utama yang telah menjadi tumpuan dengan perintah eksekutif ini adalah mandat individu dan fleksibiliti bagi negara-negara untuk menangani pembaharuan penjagaan kesihatan dengan cara khusus negara.
Mandat Individu
Mandat individu memerlukan kebanyakan rakyat Amerika untuk mengekalkan perlindungan insurans kesihatan atau menghadapi penalti apabila mereka memfailkan pulangan cukai mereka.
Tetapi terdapat banyak pengecualian kepada mandat tersebut . Sesetengah daripada mereka jelas ditakrifkan dalam teks BPR, tetapi yang lain-khususnya, spesifik apa yang layak sebagai pengecualian kesusahan - sekiranya ditinggalkan oleh HHS untuk ditentukan.
Di bawah Pentadbiran Trump, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia boleh memilih untuk memperluaskan kelayakan untuk pengecualian kesusahan, membiarkan lebih banyak orang pergi tanpa insurans tanpa menghadapi penalti cukai untuk melakukannya (tentu saja, pergi tidak diinsuranskan adalah risiko besar yang berlaku di luar penalti cukai, jika anda tidak diinsuranskan dan memerlukan rawatan perubatan, anda sendiri untuk bil-bil perubatan, dan anda mungkin tidak dapat mendapatkan penjagaan di luar taksiran dasar / penstabilan yang perlu disediakan bilik kecemasan ).
Sekiranya mandat individu dimansuhkan ( melalui undang-undang ) atau santai (melalui tindakan pengawalseliaan yang berpunca dari perintah eksekutif) dalam masa terdekat, pasaran insurans kesihatan individu boleh menjadi stabil . Kadar harga dijangka meningkat dengan ketara pada 2018, dan lebih banyak syarikat penerbangan mungkin memilih untuk keluar dari pasaran individu sepenuhnya.
Tetapi memulihkan atau merehatkan mandat individu pada awal Trump akan memenuhi sebahagian daripada janji kempen yang dibuatnya untuk menyingkirkan BPR (Obamacare), dan akan merayu kepada orang yang tidak menyukai mandat individu. Untuk menjelaskan, walaupun mandat individu pastinya salah satu peruntukan BAK yang kurang popular, ia merupakan bahagian penting dalam sistem insurans kesihatan yang menyediakan perlindungan untuk keadaan yang sedia ada, yang juga diperlukan oleh BPR. Anda tidak boleh mempunyai liputan untuk keadaan yang sedia ada tanpa cara untuk memastikan bahawa orang tetap dilindungi ketika mereka sihat, dan bukan menunggu sehingga mereka sakit untuk mendaftar.
Fleksibiliti Negeri dalam Pembaharuan Penjagaan Kesihatan
Negara-negara telah mempunyai kelonggaran di bawah BPR: 1332 pengabaian membenarkan negara-negara mengambil pendekatan inovatif untuk melaksanakan BPR, selagi mereka mematuhi pelbagai garis panduan yang ditetapkan dalam BPR. Hawaii baru-baru ini telah diberikan pengecualian 1332 yang membenarkan negara mengelakkan daripada mempunyai pertukaran insurans kesihatan perniagaan kecil, kerana Hawaii sudah mempunyai sistem insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan yang mandat yang diamanahkan oleh kerajaan.
Dan beberapa negara telah menggunakan 1115 pengabaian untuk melaksanakan pengembangan Medicaid dengan pengubahsuaian yang berbeza dari pengembangan Medicaid yang dipanggil di BPR. Tetapi di bawah Pentadbiran Obama, CMS telah menolak untuk membenarkan beberapa peruntukan yang lebih konservatif yang bersyarat yang telah diminta dalam beberapa cadangan pengabaian 1115.
Sebagai contoh, beberapa negeri telah mencadangkan keperluan kerja untuk orang dewasa yang bertubuh layak untuk diperluas Medicaid (bererti mereka perlu bekerja, terlibat secara aktif dalam pencarian pekerjaan, dalam latihan sekolah / pekerjaan, atau menjaga kanak-kanak yang bergantung kepada untuk menerima faedah Medicaid). Dalam setiap kes, CMS menolak cadangan seperti itu, dan hanya membenarkan program latihan kerja sukarela dimasukkan. Tetapi di bawah Pentadbiran Trump, kita dapat melihat negara-negara yang memilih untuk mengembangkan Medicaid (dengan itu menerima pembiayaan persekutuan tambahan untuk program Medicaid negeri mereka) dengan keperluan kerja yang diluluskan oleh CMS.
Ini hanya satu contoh; terdapat banyak aspek pembaharuan penjagaan kesihatan di mana perundangan negeri Republikan bertembung dengan Pentadbiran Obama, dan perintah eksekutif Trump memberi mereka lebih jelas jalan untuk melaksanakan reformasi dengan cara mereka sendiri. Dewan Perwakilan Minnesota meluluskan undang-undang pada Januari 2017 yang akan membolehkan syarikat penerbangan insurans kesihatan menjual rancangan tanpa pelbagai faedah tertutup yang kini berada di bawah payung faedah kesihatan penting yang diamanahkan. Namun, Senat Minnesota menolak sebahagian undang-undang itu dan tidak dilaksanakan. Tetapi jika undang-undang yang sama akan digubal oleh negara-negara lain ke depan (dengan menganggap BPR itu sendiri tidak dimansuhkan) negara-negara memerlukan penepian 1332 untuk melaksanakannya. Pentadbiran Obama tidak akan pernah memberikan penepian seperti itu, tetapi Pentadbiran Trump lebih mungkin untuk melakukannya.
Perlu diperhatikan di sini bahawa struktur Medicaid sendiri mungkin berubah di bawah Pentadbiran Trump dengan undang-undang penggantian ACA yang akhirnya. Ahli Parlimen Republik menolak untuk menukar program tersebut untuk menyekat geran atau pemberian per kapita, daripada komitmen yang sama dengan komitmen terbuka yang digunakan oleh kerajaan persekutuan untuk membiayai Medicaid.
Apa yang berlaku seterusnya?
Hampir segala-galanya masih di udara dari segi masa depan pembaharuan penjagaan kesihatan. Undang-undang pemansuhan ACA sedang dirangka oleh empat jawatankuasa kongres. Para penggubal undang-undang belum lagi terlibat dalam penggantian, walaupun terdapat banyak cadangan di atas meja (termasuk beberapa yang baru diperkenalkan pada sesi legislatif 2017, seperti bil Cassidy-Collins).
Maklumat daripada Pentadbiran Trump agak kecil dan agak bertentangan dengan cara bagaimana perintah eksekutif akan dilaksanakan, tetapi sekarang bahawa kebanyakan penunjuk kabinet Trump telah disahkan, tindakan pengawalseliaan yang berkaitan dengan perintah eksekutif mungkin akan datang.
Sesetengah negeri akan mengambil perkara ke tangan mereka sendiri, meluluskan undang-undang untuk memastikan aspek-aspek tertentu dalam BPR tidak kira perubahan di peringkat persekutuan. Contohnya, sehari selepas Trump menandatangani perintah eksekutif itu, New York mengumumkan peraturan negeri untuk melindungi akses ke alat kontraseptif tanpa kos dan pengguguran secara perubatan-diperlukan terhadap rancangan kesihatan yang dikawal oleh negara.
Pada masa ini, tiada apa yang telah berubah tentang insurans kesihatan anda atau peraturan yang mengawal insurans kesihatan. BPR masih ada, anda masih perlu mengekalkan perlindungan, pelan kesihatan tidak boleh menggunakan pengunderaitan perubatan atau mengecualikan perlindungan untuk keadaan yang sedia ada, dan subsidi premium (iaitu kredit cukai premium) masih terdapat di bursa untuk membantu anda mendapat liputan.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, Pusat Maklumat dan Pengawasan Insurans Pengguna. Seksyen 1332: Pemberhentian Inovasi Negeri.
> Sekolah Undang-undang Universiti Cornell, Institut Maklumat Undang-Undang. Prosedur Pentadbiran Kod AS 5.
> HealthCare.gov. Baca Akta Penjagaan Terjangkau. Teks Penuh Akta Penjagaan Terjangkau dan Rekonsiliasi.
> Medicaid.gov. Perihal Seksyen 1115 Penepian.
> Rumah Putih, Pejabat Setiausaha Akhbar. Perintah Eksekutif Meminimumkan Beban Ekonomi Akta Penjagaan Mampu Menunggu Pemansuhan.