Ia lebih rumit daripada mempunyai pemansuhan dan penggantian akhirnya bertepatan
Apabila Donald Trump memenangi pilihan raya presiden pada bulan November 2016, masa depan insurans kesihatan di AS tiba-tiba sangat teruk apabila hanya orang yang mula terbiasa dengan Akta Penjagaan Mampu (aka, Obamacare).
Tidak ada keraguan bahawa pelaksanaan BPR mempunyai banyak benjolan sejak beberapa tahun kebelakangan, tetapi ia telah menjadi baik pada akhir 2016.
Tempoh pendaftaran terbuka keempat di pasaran individu (di dan luar pertukaran ) sedang dijalankan. Majikan sedang menuju ke tahun kedua atau ketiga (bergantung pada saiz mereka) yang mematuhi mandat majikan BPR . Individu telah terbiasa dengan persoalan tentang perlindungan insurans kesihatan terhadap pulangan cukai mereka, dan penalti berpotensi untuk orang yang tidak diinsuranskan sepanjang tahun.
Orang ramai telah terbiasa dengan hakikat bahawa keadaan yang sedia ada tidak lagi menjadi penghalang apabila memohon insurans kesihatan, dan kepada fakta bahawa bagi orang yang membeli liputan dalam pasaran individu, subsidi boleh didapati untuk mengimbangi kos, bergantung kepada pendapatan ( ini membantu mengatasi bidang bermain untuk orang yang membeli insurans kesihatan mereka sendiri , kerana orang yang mempunyai insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan sentiasa mempunyai subsidi yang besar).
Kemudian tiba-tiba, semuanya berada di udara. Presiden Trump berkempen atas janji bahawa dia akan memansuhkan BPR; laman web kempennya berkata, "Pada hari salah satu Pentadbiran Trump, kami akan meminta Kongres segera menyerahkan Obamacare sepenuhnya."
Republikan mengekalkan majoriti mereka di Dewan dan Senat, dan telah menolak untuk memansuhkan BPR sejak ia ditubuhkan pada tahun 2010. Usaha mereka sebelum ini telah digagalkan oleh pen veto Presiden Obama, tetapi itu bukan lagi halangan di bawah Pentadbiran Trump.
Mengulangi ACA Tidak Sederhana Seperti Ia Bunyi
Sebaik sahaja sesi perundangan 2017 itu berlangsung, Senator Mike Enzi (R, Wyoming), Pengerusi Jawatankuasa Belanjawan Senat, memperkenalkan resolusi (SCRes 3) untuk memulakan proses membatalkan BPR menggunakan perdamaian bajet.
Resolusi Enzi memberikan arahan kepada empat jawatankuasa untuk melaksanakan undang-undang, termasuk pengurangan defisit, yang akan dilaporkan kepada Jawatankuasa Belanjawan. Kedua-dua dewan Kongres telah meluluskan SCRes 3 pada pertengahan bulan Januari, dan jawatankuasa kongres telah menjalankan perincian pemansuhan undang-undang sejak itu.
Rancangan Kongres pada masa itu adalah untuk menyerahkan rang undang-undang pendamaian yang terhasil secepat mungkin. Jangkaannya adalah sama seperti HR3762, yang diluluskan pada awal 2016 tetapi telah dimansuhkan oleh Presiden Obama.
Untuk jelas, mereka tidak mempunyai undi yang diperlukan untuk melepaskan BPR sepenuhnya, kerana itu memerlukan sekurang-kurangnya 60 undi di Senat untuk mengatasi filibuster. Tetapi rang undang-undang penyesuaian-yang hanya membincangkan perbelanjaan persekutuan-boleh dilalui hanya majoriti mudah, dan tidak tertakluk kepada filibuster. Rang undang-undang rekonsiliasi untuk menghancurkan BPR boleh lulus dengan 51 pengundi yang mengundi memihak kepadanya, dan terdapat 52 Senator Republik pada tahun 2017.
Subsidi premium, subsidi perkongsian kos, dan pengembangan Medicaid semuanya boleh dihapuskan dengan rang undang-undang rekonsiliasi. Oleh itu, cukai ACA seperti penalti mandat majikan, penalti mandat individu, dan perkara seperti cukai peranti perubatan dan Cukai Cadillac yang belum dilaksanakan.
Rang undang-undang penyesuaian tidak akan dapat memansuhkan bahagian-bahagian berkaitan BPR yang tidak berkaitan dengan perbelanjaan, seperti liputan isu terjamin (tanpa sejarah perubatan), faedah kesihatan yang penting , dan membenarkan orang dewasa muda tetap berada di atas rancangan kesihatan ibu bapa mereka sehingga usia 26 Tetapi jika BPR diketepikan, bahagian yang tinggal itu tidak akan bertahan melainkan tindakan perundangan tambahan diambil untuk menstabilkan pasaran insurans.
Apa yang Akan Datang?
Republikan Kongres telah bergerak dengan cepat untuk memulakan proses memulihkan BPR melalui defundingnya, tetapi belum lagi bersatu di sekitar cadangan penggantian. Cadangan GOP yang banyak untuk menggantikan BPR telah diperkenalkan sejak beberapa tahun kebelakangan ini, termasuk cadangan Projek " Better Way" , Speaker Projek Paul Ryan dan Tom Price yang Memperkasakan Akta Pertama Pesakit 2015 (HR2300) - yang mengambil kepentingan baru apabila harga dinamakan untuk memimpin HHS di bawah Pentadbiran Trump (Senat mengesahkan pencalonannya pada Februari 2017).
Cadangan cenderung mempunyai banyak perkara yang sama, jadi kami mempunyai idea yang cukup baik mengenai arah yang mana Kongres Parti Republik ingin meneruskan.
Beberapa bil baru telah diperkenalkan pada minggu-minggu awal sesi penggubalan 2017, secara amnya mengikuti banyak prinsip yang sama yang digariskan dalam cadangan reformasi penjagaan kesihatan Republican yang lebih awal. Tetapi tidak satu pun daripada mereka telah mendapat sokongan dua parti atau sokongan penuh dari sisi Republican lorong.
Ringkasnya, butiran spesifik mengenai apa yang boleh menggantikan BPR tidak lagi tersedia. Sesetengah rakyat Amerika lebih baik di bawah BPR, dan ada yang lebih buruk, tetapi tiada seorang pun daripada mereka yang berpeluang untuk melihat dengan tepat apa penggantiannya. Dan mungkin yang paling penting, industri insurans kesihatan dan penjagaan kesihatan tidak pasti apa yang akan datang.
Para pemimpin Kongres telah berkata dari awal bahawa tidak akan ada jurang dalam liputan. Walaupun mereka telah berulang kali mengatakan bahawa pelan mereka adalah untuk memansuhkan BPR secepat mungkin, mereka tidak berhasrat untuk melakukan pemansuhan segera. Kelewatan dua hingga empat tahun untuk pemansuhan pelaksanaan adalah berkemungkinan bermakna mereka boleh mengundi untuk memansuhkan BPR pada pertengahan tahun 2017, tetapi pemansuhan itu berkuatkuasa antara 2019 dan 2021.
Sebab pelaksanaan penggantungan yang tertangguh adalah untuk memberi peluang kepada penggubal undang-undang untuk membuat butir-butir bil penggantian, lulus, dan mempunyai masa untuk mendapatkan semua bahagian untuk dilaksanakan untuk dilaksanakan secara serentak dengan pemansuhan ACA. Rep. Chris Collins (R, New York), yang merupakan anggota Trump Transition, berkata pada awal Januari 2017 bahawa undang-undang penggantian kemungkinan akan diperkenalkan pada bulan Jun atau Julai 2017. Dia mengulangi kenyataan bahawa tidak ada perubahan tentang kesihatan merancang pada 2017 atau 2018, tetapi mengatakan bahawa pemansuhan BPR segera diperlukan kerana penggubal undang-undang merancang untuk segera memansuhkan perkara seperti "cukai peranti perubatan, cukai insurans kesihatan ke atas syarikat insurans, mandat majikan, mandat pekerja [merujuk kepada mandat individu]. "
Speaker House Paul Ryan (R, Wisconsin) mengatakan bahawa dia menjangka undi pemutusan berlaku pada bulan Mac atau April, tetapi Presiden Trump, yang pada awalnya bercakap mengenai undi pemecatan pada akhir Januari, yang disebut pada awal Februari bahawa pemansuhan undi mungkin tidak berlaku sehingga 2018.
Apa yang Dikatakan
Mesej yang dibuat oleh Republikan Kongres pastinya menarik ramai rakyat Amerika:
- Memansuhkan BPR, tetapi dengan jangka masa yang panjang supaya orang tidak kehilangan perlindungan ketika menunggu penggantian.
- Pelan penggantian yang telah dijanjikan penggubal undang-undang akan lebih baik daripada BPR (walaupun tanpa melihat undang-undang sebenar, orang hanya perlu mengambil perkataan mereka untuk itu), dan yang dijadualkan akan berkuatkuasa secara serentak dengan pemansuhan Obamacare, tanpa jurang di antara.
- Pemansuhan segera beberapa cukai ACA, termasuk mandat majikan dan mandat individu, kedua-duanya telah agak tidak popular.
Apa Yang Sebenarnya Berarti
Ia sememangnya bagus. Tetapi apabila kita melihat di bawah hud, terdapat beberapa keping hilang. Pejabat Bajet Kongres memproyeksikan bahawa mandat majikan ACA dan denda mandat individu, bersama dengan Cadillac Tax, akan membawa $ 297 bilion pendapatan dari 2016 hingga 2025. Pendapatan tersebut digunakan untuk membantu mengimbangi biaya BPR, yang termasuk perbelanjaan persekutuan mengenai subsidi premium dan pengembangan Medicaid.
Sekiranya unsur-unsur penghasilan hasil BPR dihapuskan dalam masa terdekat ini, ia mungkin akan mencabar dari segi kewangan untuk terus menyediakan subsidi dan pengembangan Medicaid.
Tetapi ada masalah serius lain yang mungkin timbul jika Kongres memberi undian tidak lama lagi untuk memansuhkan BPR (walaupun dengan pelaksanaan tertunda) dan kemudian menunggu beberapa bulan untuk memperkenalkan undang-undang penggantian. Dua daripada yang paling penting ialah ketidakstabilan pasaran insurans kesihatan individu dan kemungkinan bahawa bil penggantian tidak akan pernah lulus.
Apa yang Anda Minati, "Pemusnahan Pasaran Insurans Kesihatan Individu"?
Tempoh kemasukan terbuka bagi liputan 2017 baru saja berakhir, tetapi syarikat insurans kesihatan sudah sangat menumpukan pada perancangan untuk 2018. Bagi pembawa yang ingin menawarkan rancangan di pasaran fasilitasi federally (iaitu, HealthCare.gov) pada tahun 2018, harga dan reka bentuk rancangan perlu diserahkan pada 3 Mei 2017 di negeri-negeri di mana kerajaan persekutuan menjalankan proses penilaian kadar (Missouri, Oklahoma, Texas, dan Wyoming), dan pada 17 Julai di negeri-negeri yang tinggal.
Sekiranya undang-undang pemansuhan ACA telah diluluskan pada masa itu, tetapi penggantian itu tidak diperkenalkan dan / atau diluluskan, syarikat penerbangan insurans kesihatan akan menghadapi ketidakpastian yang cukup besar dari segi perancangan jangka panjang mereka.
Ia sama-sama berhubung dengan syarikat penerbangan jika tiada apa-apa berlaku dari segi undang-undang-termasuk undang-undang pemansuhan-oleh kadar masa dan rancangan perlu difailkan. Pembawa tahu bahawa segala-galanya berada di udara, bahawa pemansuhan berada di atas meja, dan penggantian itu tidak pasti.
Sesetengah pembawa mungkin meneruskan dan membuat fail dan rancangan untuk 2018 (kemungkinan besar dengan kadar yang lebih tinggi yang mereka akan memfailkan tanpa ketidakpastian yang kini mengelilingi pasaran individu). Tetapi yang lain mungkin memutuskan bahawa ketidakpastian itu terlalu banyak risiko, dan hanya memilih untuk keluar dari bursa atau seluruh pasaran individu pada akhir tahun 2017.
Jika mandat individu dihapuskan tetapi liputan masih akan terjamin-isu pada 2018, mudah untuk melihat mengapa penanggung insurans mungkin menolak pendapat idea untuk terus menyertai pertukaran. Dalam hal ini, lebih mudah bagi orang yang sihat untuk pergi tanpa liputan, dan kumpulan risiko akan menjadi lebih condong ke arah pesakit yang sakit, yang bermaksud penanggung insurans perlu sama sekali tidak mengambil bahagian, atau menyertai premium yang lebih tinggi.
Pentadbiran Trump mengatakan bahawa mereka akan mengeluarkan peraturan yang bertujuan untuk menstabilkan pasaran insurans kesihatan individu, tetapi masih dapat dilihat sama ada peraturan itu akan mencukupi untuk memastikan penanggung insurans di pasaran untuk 2018, dan untuk mengelakkan premium daripada mendadak.
Bagi kebanyakan penanggung insurans kesihatan, pasaran individu adalah sebahagian kecil daripada perniagaan keseluruhannya. Sebahagian besar perniagaan mereka cenderung untuk merangkumi pelan kumpulan (atau bertindak sebagai pentadbir untuk pelan kumpulan besar yang diinsuranskan), pelan Medicare Advantage, dan pelan penjagaan terurus Medicaid. Keluar dari pasaran individu bukanlah keputusan yang mereka ambil dengan ringan, tetapi ia juga bukan keputusan yang akan menjejaskan prestasi keseluruhan mereka dalam jangka panjang.
Jika Penggantian Tidak Diluluskan
Masalah lain dengan pengulangan sekarang (dengan pelaksanaan lambat) dan kemudian bekerja untuk membangunkan penggantian adalah penggantian itu tidak akan dapat diturunkan. Mungkin Kongres tidak boleh bersetuju dengan reka bentuk pengganti, atau mungkin mereka tidak dapat membuat angka bekerja dari segi perbelanjaan kerajaan pada rancangan penggantian.
Seperti yang dibuktikan oleh proses yang panjang dan mencabar untuk membahaskan dan meluluskan BPR kembali pada 2009/2010, jelas bahawa mendapatkan persetujuan di sekitar rang undang-undang reformasi penjagaan kesihatan baru tidak akan mudah.
Dan apa yang berlaku jika mereka tidak dapat apa-apa yang diluluskan dari segi penggantian? Dalam kes itu, rang undang-undang pemansuhan masih lagi dilaksanakan, dengan pelaksanaan penuh ditetapkan untuk tahun 2019 atau lebih lama. Dan jika tiada apa-apa yang ada untuk menggantikannya, ketidakstabilan pasaran yang diterangkan di atas akan menjadi lebih dramatik, kerana beberapa aspek BPR (seperti liputan masalah dijamin) akan tetap berlaku, sementara yang lain (seperti mandat individu dan subsidi premium) akan dihapuskan.
Antara 20 juta dan 30 juta orang mungkin kehilangan liputan insurans jika BPR dimansuhkan dan tidak digantikan dengan sesuatu yang sama kuat. Pejabat Bajet Kongres dianggarkan pada bulan Januari 2017 bahawa 18 juta orang akan kehilangan perlindungan pada tahun pertama setelah tagihan yang mirip HR3762 diluluskan, dan jumlah orang yang kehilangan liputan akan bertambah menjadi 32 juta selama satu dekade.
Trump Kata Perundangan Akan Menjadi Serentak
Di tengah-tengah kegemparan mengenai dua undang-undang yang diperkenalkan beberapa bulan, beberapa senator Parti Republik mula menyatakan keraguan mengenai strategi itu. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee), dan Tom Cotton (Arkansas) semuanya mengatakan lebih baik untuk menangguhkan undi pemansuhan sehingga pelan pengganti tersedia. Terdapat peluang yang kecil tapi berkembang bahawa rang undang-undang pemansuhan segera mungkin tidak akan lulus jika undang-undang gantian tidak bersedia untuk pergi pada masa yang sama.
Semasa sidang akhbar 10 Januari lalu, Trump mengatakan bahawa bil-bil untuk memansuhkan dan menggantikan BPR akan diperkenalkan "pada dasarnya serentak" selepas Rep. Harga disahkan untuk memimpin HHS (Harga telah disahkan pada 10 Februari). Trump menjelaskan sedikit, mengatakan "Ia akan menjadi pelbagai segmen, anda faham, tetapi kemungkinan besar akan pada hari yang sama atau minggu yang sama, tetapi mungkin pada hari yang sama.
Itu memberi tekanan yang besar kepada penggubal undang-undang untuk berkumpul di sekitar pelan penggantian secepat mungkin, tetapi itu mungkin lebih mudah dikatakan daripada dilakukan. Buat masa ini, masa depan BPR kekal di udara. Tetapi apabila para pakar bercakap tentang bagaimana tidak ada masalah dengan "pemansuhan dan kelewatan" kerana pelan baru itu akhirnya akan menendang seperti ACA sedang dihentikan, perlu diingat bahawa ia lebih rumit daripada itu.
> Sumber:
> Kongres Amerika Syarikat, Pejabat Bajet Kongres. Unjuran Anggaran Diperbaharui, 2015 hingga 2025 . Mac 2015.
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. 2018 Surat kepada Penerbit di Pasaran-Fasiliti Pasaran. 16 Disember 2016.
> DonaldJTrump.com. Pembaharuan Kesihatan. Kempen 2016.
> Harga, Tom, Dewan Perwakilan AS. Memperkasa Akta Pertama Pesakit 2015. 11 Mei 2015.
> Jawatankuasa Senat Amerika Syarikat mengenai Belanjawan. Senat untuk Mulakan Perbahasan pada Obamacare Pemecatan Resolusi. 3 Januari 2017.