Tidak ada keraguan bahawa presiden Donald Trump-bersama-sama dengan majoriti Republikan yang berterusan di Kongres-akan mempunyai kesan yang besar terhadap Akta Penjagaan Mampu (Obamacare) dan cara kerja insurans kesihatan di Amerika Syarikat
Tetapi selepas berkempen atas janji untuk memansuhkan Obamacare "pada hari pertama," Trump mundur kedudukan itu pada hari-hari selepas pilihan raya, dengan menyatakan bahawa terdapat beberapa bahagian undang-undang yang ingin dia simpan, termasuk liputan yang dijamin isu tanpa mengira keadaan yang sedia ada, dan peruntukan yang membolehkan orang dewasa muda untuk tetap berada di atas pelan kesihatan ibu bapa sehingga umur 26 tahun.
Sesungguhnya aspek-aspek undang-undang itu adalah popular dan mempunyai sokongan kedua-dua pihak yang kuat, seperti peraturan yang menghalang penanggung insurans kesihatan daripada memaksimumkan perlindungan tahunan atau hayat .
Tetapi ada peruntukan BPR lain yang kurang popular, termasuk keperluan semua orang Amerika-melainkan jika layak mendapat pengecualian -memegang perlindungan insurans kesihatan atau menghadapi penalti cukai .
Ketidaksamaan yang kurang popular ini adalah sasaran usaha "mencabut dan menggantikan" yang Kongres Parti Republik memulakan pada hari salah satu sesi legislatif 2017. Sebelum Presiden Trump memegang jawatan, Kongres telah meluluskan resolusi bajet yang mengarahkan jawatankuasa perundangan untuk menggubal undang-undang untuk memansuhkan bahagian berkaitan perbelanjaan BPR melalui perdamaian. Dan pada hari pertama Trump di pejabat, dia menandatangani perintah eksekutif yang mengarahkan agensi-agensi persekutuan untuk menjadi lemah dalam penguatkuasaan cukai dan penalti BPR.
Proses perundangan untuk mengulang dan menggantikan BPR boleh diseret untuk lebih dari 2017, tetapi jika dan ketika ia berlalu, konsensus umum adalah bahwa pelaksanaan setiap perubahan akan ditangguhkan hingga sekurang-kurangnya 2018, dan kemungkinan besar 2019.
Pemansuhan
Sekiranya Kongres meluluskan rang undang-undang rekonsiliasi (yang hanya memerlukan majoriti mudah dan bukti filibuster), mereka boleh menyingkirkan peruntukan berkaitan perbelanjaan di BPR.
Ini termasuk perkara seperti subsidi premium , subsidi perkongsian kos , dan pengembangan Medicaid , bersama-sama dengan penalti yang berkaitan dengan mandat majikan dan mandat individu .
Tetapi rang undang-undang perdamaian tidak akan dapat memansuhkan aspek-aspek BPR yang tidak berkaitan dengan perbelanjaan-perkara seperti peruntukan bahawa semua liputan terjamin-isu tanpa menghiraukan sejarah perubatan, dan keperluan bahawa semua rancangan individu dan kumpulan kecil meliputi faedah kesihatan yang penting .
Melaraskan keperluan tersebut boleh dilakukan dengan undang-undang biasa, dan Republikan telah mengemukakan beberapa cadangan sejak beberapa tahun kebelakangan ini, termasuk pelengkapan untuk visi penjagaan kesihatan serta banyak undang-undang, termasuk beberapa bil penggantian yang diperkenalkan pada minggu-awal awal sesi perundangan 2017.
Dan sememangnya, ada banyak cara untuk memperbaharui sistem insurans kesihatan dan penjagaan kesihatan di Amerika Syarikat. Tidak syak lagi bahawa BPR itu sendiri memerlukan penyesuaian sejak beberapa tahun kebelakangan ini, tetapi ia adalah sejenis kentang panas politik yang dibuat oleh penggubal undang-undang tidak dapat mencari jalan untuk mengembangkan kompromi yang boleh memenangi undi yang mencukupi.
Penggantian yang realistik
Apabila ia datang ke kacang dan bolt menggantikan Obamacare, terdapat beberapa cabaran yang akan timbul jika fokusnya adalah untuk menjaga aspek-aspek popular undang-undang sambil menghapuskan peruntukan yang kurang popular.
Di bawah Pentadbiran Trump dan majoriti Republikan di Kongres, hampir dijamin bahawa sistem insurans persendirian kita sekarang akan tetap di tempatnya, bukan peralihan kepada pembayar tunggal. Dengan itu, perlu ada tumpuan untuk memastikan insurer mempunyai insentif untuk terus menawarkan liputan dalam pasaran insurans kesihatan individu.
Majoriti insurans kesihatan swasta adalah perlindungan yang ditaja oleh majikan, dan kemungkinan besar akan terus berlaku untuk masa hadapan: Sebilangan besar syarikat besar menawarkan insurans kepada pekerja mereka sebelum BPR memerlukan mereka untuk melakukannya, dan kebanyakan akan terus berbuat demikian walaupun mandat majikan ACA dimansuhkan; insurans kesihatan adalah sebahagian daripada pakej manfaat kompetitif yang digunakan oleh majikan untuk menarik dan mengekalkan pekerja.
Walaupun BPR mengubah beberapa aspek insurans tajaan majikan, majoriti pembaharuannya ditujukan kepada pasaran insurans kesihatan individu. Terdapat kira-kira 22 juta orang di Amerika Syarikat yang mempunyai insurans kesihatan individu (bermakna liputan yang mereka beli sendiri, bukannya memperoleh dari majikan atau dari pemerintah). Sehingga 2016, kira-kira separuh daripada mereka mempunyai perlindungan di bursa yang ditubuhkan di bawah BPR. Separuh lagi telah membeli liputan mereka terus dari pembawa insurans kesihatan di luar pertukaran , atau masih mempunyai perlindungan di bawah rancangan nenek atau datuk.
Insurans kesihatan pasaran individu ini-yang telah mengalami perubahan yang paling drastik di bawah BPR. Dan terdapat empat aspek utama undang-undang yang dirancang untuk bekerjasama untuk memastikan perlindungan insurans kesihatan individu dapat diakses oleh semua orang yang memerlukannya:
- Subsidi premium untuk membuat liputan yang berpatutan untuk orang yang sebaliknya hanya tidak dapat membayar premium. Subsidi premium di bawah BPR tersedia untuk mendaftar dengan pendapatan sehingga 400 peratus dari tahap kemiskinan, iaitu $ 97,200 untuk satu keluarga empat pada tahun 2017.
- Perlindungan isu yang dijamin , yang bermaksud pengunderaitan perubatan tidak lagi digunakan untuk menentukan sama ada orang boleh mendapatkan liputan dalam pasaran individu, atau menetapkan premium mereka. Sebelum 2013, semua lima negeri membenarkan syarikat insurans kesihatan menjalankan pengunderaitan perubatan yang menyeluruh untuk menentukan sama ada pemohon boleh mendapat liputan, dan premium apa yang akan dikenakan. Premi yang lebih tinggi atau penolakan liputan sama sekali-secara rutin dinilai untuk segala-galanya dari kehamilan ke sejarah kanser untuk menjadi berat badan berlebihan untuk mengalami asma.
- Tempoh pendaftaran terhad . ACA menubuhkan tempoh pendaftaran terbuka tahunan (terpakai di bursa dan di luar bursa), yang mana HHS ditugaskan untuk penjadualan. Tempoh pendaftaran terbuka pertama (untuk liputan 2014) berlangsung selama enam bulan. Sejak itu, setiap tempoh pendaftaran terbuka tahunan telah tiga bulan, dan itu dijangka masih berlaku untuk liputan 2018.
Tetapi bermula dengan liputan 2019, pendaftaran terbuka akan menjadi lebih pendek , bermula dari 1 November hingga 15 Disember setiap tahun (HHS mempertimbangkan cadangan untuk memendekkan tempoh pendaftaran terbuka tahun 2018, menjadikannya beralih kepada tempoh pendaftaran yang lebih pendek setahun lebih awal daripada yang dijadualkan sebelumnya). BPR juga membenarkan tempoh pendaftaran khas yang memberi orang akses kepada liputan pasaran individu di luar pendaftaran terbuka, jika mereka mempunyai acara kehidupan yang memenuhi syarat yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas .
Contohnya akan berkahwin, mempunyai bayi, atau kehilangan akses kepada pelan insurans kesihatan sedia ada. Tetapi tanpa acara yang layak, insurans kesihatan tidak boleh dibeli di luar pendaftaran terbuka, sama ada di bursa atau langsung dari pembawa insurans kesihatan. Titik tingkap enrolmen terhad adalah untuk menghalang orang daripada menangguhkan pendaftaran sehingga mereka memerlukan penjagaan. - Mandat individu yang memerlukan semua orang mempunyai insurans kesihatan atau membayar penalti cukai. Penalti purata yang dinilai bagi orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2014 adalah hanya kira-kira $ 210, tetapi ia meningkat kepada $ 470 untuk orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2015, dan ia akan menjadi lebih tinggi apabila 2016 penalti dinilai atas pulangan cukai yang difailkan pada tahun 2017.
Perlindungan isu dijamin mempunyai populariti yang meluas. Subsidi premium mempunyai beberapa tahap populariti, walaupun beberapa cadangan untuk menggantikan BPR bergantung kepada kredit cukai yang lebih universal yang tidak terikat pada pendapatan, tetapi juga tidak boleh diindeks ke kos sebenar insurans kesihatan. Kredit cukai sedemikian boleh membuktikan tidak mencukupi dengan berlalunya masa jika kos penjagaan kesihatan terus meningkat lebih cepat daripada inflasi keseluruhan.
Tetapi mandat individu umumnya tidak popular, dan cadangan reformasi penjagaan kesihatan Republikan sering memanggil untuk menghapuskannya (walaupun pada hakikatnya konsep mandat individu adalah popular dengan kereta kebal konservatif dan ahli parlimen pada tahun 80-an dan 90-an).
Bolehkah Anda Memiliki Perlindungan Isu-Jaminan Tanpa Mandat?
Sekiranya anda menyimpan peruntukan yang dijamin oleh BPR tetapi menghapuskan mandat individu, anda menghadapi masalah yang besar: Orang boleh pergi tanpa insurans apabila mereka sihat, dan kemudian mendaftar untuk insurans apabila mereka memerlukan rawatan. Premium insurans yang melonjak yang terhasil agak mudah untuk diramalkan dalam keadaan itu.
New York melaksanakan liputan masalah dijamin dua dekad sebelum BPR membawa konsep itu di seluruh negara, tetapi mereka tidak mempunyai mandat individu. Hasilnya ialah premium yang jauh lebih tinggi daripada seluruh negara (walaupun pada tahun 2017, premium insurans kesihatan pasaran individu lebih daripada 50 peratus lebih rendah di New York berbanding pada tahun 2013).
Memang, ini merupakan sebahagian daripada masalah yang telah diambil oleh BPR sejak beberapa tahun kebelakangan ini: peserta pasaran individu lebih tua dan lebih sakit daripada yang dijangkakan (kerana tidak cukup muda, orang yang sihat telah mendaftar untuk mengimbangi kolam risiko), dan premium mempunyai tidak mencukupi untuk menampung kos yang ditanggung oleh penanggung insurans dalam pasaran individu. Terdapat pelbagai alasan untuk ini, termasuk hakikat bahawa penalti mandat individu ACA tidak dapat dikuatkuasakan, dan hakikat bahawa kelayakan tempoh pendaftaran khas telah agak kurang; tidak ada satu pun alasan untuk bilangan enrollees yang lebih rendah daripada jangkaan.
Tetapi kerugian kewangan di pasaran individu adalah mengapa sejumlah besar penanggung insurans memilih untuk keluar dari bursa atau seluruh pasaran individu untuk 2017. Ia hanya tidak membuktikan segmen pasaran yang menguntungkan bagi mereka, dan ia merupakan segmen pasaran kecil, jadi penanggung insurans yang keluar dari pasaran individu boleh menumpukan pada segmen pasaran yang lebih besar, termasuk insurans yang ditaja oleh majikan, Medicare Advantage , dan penjagaan Medicaid yang dikendalikan.
Ringkasnya, penanggung insurans tidak akan menawarkan liputan dalam pasaran individu melainkan mereka dapat yakin dengan munasabah bahawa pasaran akan tetap mampan, dan orang yang cukup sihat akan mendaftar untuk mengimbangi kos pengawal yang memerlukan penjagaan kesihatan.
Terdapat pelbagai cara untuk melakukan ini, tetapi mereka semua melibatkan beberapa cara untuk menjadikannya sukar atau mustahil bagi orang untuk pergi tanpa liputan apabila mereka sihat. Ia boleh menjadi mandat individu, atau ia boleh menjadi premium seragam yang lebih tinggi bagi orang yang tidak mendaftarkan ketika pada awalnya layak (ini adalah bagaimana Medicare Bahagian B dan Bahagian D berfungsi). Atau ia boleh menjadi premium yang lebih tinggi berdasarkan pengunderaitan perubatan untuk orang yang tidak mengekalkan liputan berterusan (ini adalah sebahagian daripada cadangan yang dicadangkan oleh Republik Rakyat pada 2016).
Tetapi satu cara atau yang lain, perlu ada insentif untuk mendapatkan orang mendaftar, selagi kita bergantung kepada sistem yang menggunakan insurans kesihatan swasta dan pendaftaran sukarela. Sebelum tahun 2013, insentif itu adalah hakikat bahawa perlindungan tidak dijamin isu di kebanyakan negeri, jadi orang terpaksa mendaftar sementara mereka sihat-dan tetap mendaftar - untuk mengelakkan tidak boleh diinsuranskan jika dan ketika mereka membangunkan keadaan yang sedia ada.
Kita boleh kembali ke sistem itu, tetapi pulangan ke keadaan yang sedia ada dan pengunderaitan perubatan hampir sejagat tidak akan popular secara politik. Lebih mungkin, liputan isu terjamin di sini untuk kekal, dalam beberapa bentuk. Dan ini bermakna bahawa beberapa jenis penalti untuk tidak mendaftar juga berada di sini untuk tinggal, dalam beberapa bentuk. Ia boleh menjadi premium yang lebih tinggi untuk orang yang mendaftar kemudian atau beberapa jenis pengunderaitan perubatan untuk orang yang tidak mengekalkan liputan berterusan. Tetapi tidak ada cara untuk memastikan peruntukan yang dijamin jaminan BPR tanpa memastikan bahawa orang yang cukup sihat mendaftar dalam liputan untuk mengimbangi kolam risiko.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, 31 Mac 2016, Syot Kilat Enrolmen Berkesan.
> Dewan Rakyat, Cadangan Kesihatan GOP. Cara Yang Lebih Baik, Visi Kami untuk Amerika Yang Benar . 22 Jun 2016.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Perlindungan Insurans Kesihatan Jumlah Penduduk, 2015.
> Koskinen, John, Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri, Surat ke Kongres pada keputusan awal dari musim pemfailan 2015 yang berkaitan dengan peruntukan Akta Penjagaan Mampu pada Oktober 2015 . 8 Januari 2016.
> Koskinen, John, Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri, Surat kepada Kongres mengenai pemfailan cukai 2016 yang berkaitan dengan peruntukan Akta Penjagaan Terjangkau. 9 Januari 2017.